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（式樣1-1）

（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）

接收憑證

本機(jī)關(guān)收到×××（賠償請(qǐng)求人姓名/名稱）的以下申請(qǐng)材料：

1. ······（申請(qǐng)書名稱及份數(shù)、頁數(shù)、是否原件等情況）

2. ······（賠償請(qǐng)求人身份證明名稱及份數(shù)、頁數(shù)、是否原

  件等情況）

3. ······（證據(jù)名稱及份數(shù)、頁數(shù)、是否原件等情況）

······

    ××××年××月××日

    （公安機(jī)關(guān)收訖專用章或者國家賠償專用章）

遞交人：

一式二份，一份交賠償請(qǐng)求人、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書適用于行政賠償、刑事賠償、刑事賠償復(fù)議。

二、本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)收到當(dāng)面遞交的行政賠償、刑事賠償申請(qǐng)后，或者復(fù)議機(jī)關(guān)收到當(dāng)面遞交的刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)后，當(dāng)場(chǎng)出具的文書。

三、“遞交人”由申請(qǐng)材料遞交人簽名或者捺指印。