（式樣4-8）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
刑事賠償復(fù)議決定書
×公賠復(fù)決字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：······（名稱、住所等基本情況）。
賠償請求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)······（作出的不予受理/駁回申請/終結(jié)審查/賠償決定/逾期未作決定），向本機(jī)關(guān)申請刑事賠償復(fù)議，請求······（具體復(fù)議要求）。本機(jī)關(guān)依法受理，現(xiàn)已審查終結(jié)。
經(jīng)審理查明：······（查明的主要事實(shí)）。
以上事實(shí)有下列證據(jù)證明：······（證明查明事實(shí)的證據(jù)）。
本機(jī)關(guān)認(rèn)為：······（作出刑事賠償復(fù)議決定的理由）。根據(jù)······（具體法律條文）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：
······（決定內(nèi)容）。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三十日內(nèi)，向······（所在地的同級人民法院賠償委員會）申請作出賠償決定。
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復(fù)議機(jī)關(guān)對刑事賠償復(fù)議申請予以審查后作出決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
四、賠償請求人申請復(fù)議時變更向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出的賠償請求，或者在復(fù)議審查期間變更復(fù)議請求的，寫明變更后的請求。
五、“經(jīng)審理查明”填寫查明的案件事實(shí)，主要是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)對賠償請求的處理情況，以及《公安機(jī)關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第十五條第一款、第二款規(guī)定的查明事項(xiàng)。復(fù)議機(jī)關(guān)組織賠償義務(wù)機(jī)關(guān)與賠償請求人就賠償方式、項(xiàng)目和數(shù)額進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成一致的，說明調(diào)解情況及結(jié)果。
六、“本機(jī)關(guān)認(rèn)為”闡述對賠償義務(wù)機(jī)關(guān)所作處理是否合法、合理的認(rèn)定及理由，加強(qiáng)說理性。
七、“本機(jī)關(guān)決定如下”填寫《公安機(jī)關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第四十九條、第五十條、第五十一條規(guī)定的決定內(nèi)容。直接決定予以賠償?shù)模痦?xiàng)寫明賠償方式、項(xiàng)目和數(shù)額。
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