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（式樣5-4）

（此處印制公安機關(guān)名稱）

國家賠償費用支付申請不予受理復(fù)核決定書

                                ×公賠支核決字〔××××〕×號

賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。

賠償義務(wù)機關(guān)：······（名稱、住所等基本情況）。

賠償請求人不服賠償義務(wù)機關(guān)作出的×公賠支不受字

〔××××〕×號國家賠償費用支付申請不予受理決定，向本機關(guān)申請復(fù)核。經(jīng)審查認為：······（作出復(fù)核決定的理由）。根據(jù)《國家賠償費用管理條例》第七條的規(guī)定，本機關(guān)決定如下：

······（維持不予受理決定/撤銷不予受理決定，責(zé)令賠償義務(wù)機關(guān)受理）。

                                 ××××年××月××日

  （公安機關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機關(guān)、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是復(fù)核機關(guān)收到賠償請求人不服賠償費用支付申請不予受理決定的復(fù)核申請后，予以復(fù)核后作出決定的文書。

二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。

三、“賠償義務(wù)機關(guān)”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)。

四、“經(jīng)審查認為”寫明復(fù)核機關(guān)對賠償費用支付申請不予受理是否合法的認定及理由。