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原告： 
　　名稱(chēng)：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話(huà)：＿＿＿ 
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　職務(wù)：＿＿＿ 
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿＿　　年齡：＿＿＿ 
　　　　　　　　民族：＿＿＿　　職務(wù)：＿＿＿　　工作單位：＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話(huà)：＿＿＿ 
被告： 
　　名稱(chēng)：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話(huà)：＿＿＿ 
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　職務(wù)：＿＿＿ 
訴訟請(qǐng)求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
事實(shí)和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　原告人：＿＿＿＿＿＿＿（蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（簽章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 
附：１、本訴狀副本＿＿＿＿份。 
　�。�、行政處理決定書(shū)＿＿份。 
　�。场⑵渌�材料＿＿＿＿＿份。