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申請(qǐng)人：（基本情況） 
被申請(qǐng)人：（基本情況） 
請(qǐng)求事項(xiàng)： 
　　認(rèn)定ΧΧ為無(wú)民事行為能力人。 
事實(shí)與理由： 
　�。▽懨鞅簧暾�(qǐng)人無(wú)民事行為能力的事實(shí)、根據(jù)及其現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)，并附被申請(qǐng)人的醫(yī)療診斷證明或病歷資料及其他有關(guān)證據(jù)材料。）······ 
　　 
　　　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日