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（）ΧΧ字第ΧΧ號(hào) 

　　根據(jù)ΧΧ單位證明（或經(jīng)調(diào)查），茲證明ΧΧΧ（男或女，現(xiàn)住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ街ΧΧ號(hào)）至ΧΧ年Χ月Χ日（單位出具的證明或公證處查證的時(shí)間）未曾登記結(jié)婚。ΧΧΧ的父親是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。 

　　中華人民共和國(guó)ΧΧ省ΧΧ市（縣）