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（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　根據(jù)ХХ單位證明或經(jīng)調(diào)查，茲證明ХХХ（男或女 ，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ國(guó)或香港、澳門）至ХХ年Х月Х日離境（或去香港、澳門）之日，在中國(guó)（或在中國(guó)內(nèi)地）居住期間未曾登記結(jié)婚。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：本證明適用于當(dāng)事人已離境。