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    補證申請日期：______________

    補證申請編號：______________

    國家工商行政管理局商標(biāo)局：

    你局于______年______月______日核準(zhǔn)注冊的第______號使用于商品和服務(wù)國際分類第________類________商品/服務(wù)上的________商標(biāo)，因________，現(xiàn)申請補發(fā)。

    申請人名稱：______________

    申請人地址：______________

聯(lián)系人：______________   電話：______________                                        (章戳)

郵政編碼：______________                                                                            

年  月  日 

    評審費：______________

    代理人名稱：______________

    代理人地址：______________

    聯(lián)系人：______________   電話：______________                                          (章戳)

郵政編碼：______________