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商標(biāo)名稱：

商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：

類別：

備案號(hào)：

原許可人名稱：

原被許可人名稱：

原許可使用合同起止日期：

代理組織名稱：

申請(qǐng)項(xiàng)目：   

    申請(qǐng)人章戳(簽字)：                                                                                  理組織章戳：

 代理人簽字：    

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項(xiàng)目。

2．變更項(xiàng)目可以是“變更許可人名稱”、“變更被許可人名稱”。

3．馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，應(yīng)在注冊(cè)號(hào)前加字母“G”以示區(qū)分。

4．申請(qǐng)項(xiàng)目的證明文件另附。

5．共有商標(biāo)許可變更，需由代表人提出申請(qǐng)，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。