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質(zhì)權(quán)人名稱：

法定代表人：

電話(含地區(qū)號(hào))：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

出質(zhì)人名稱：

法定代表人：

電話(含地區(qū)號(hào))：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：

申請(qǐng)質(zhì)押原因：

質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類：

質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)額：

評(píng)估價(jià)值：

質(zhì)押價(jià)值：

質(zhì)押期限 自：

           至：    

    質(zhì)權(quán)人章戳(簽字)：                                                                    出質(zhì)人章戳(簽字)：

       代理組織章戳：                                                                           代理組織章戳：

        代理人簽字：