附件5
解除收養(yǎng)登記申請書
年 月 日
解除收養(yǎng)登記申請
事由：
本人申請內容完全真實，如有虛假，愿承擔法律責任。
申請人簽名 申請人簽名
年 月 日 年 月 日
收養(yǎng)人情況
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
收養(yǎng)人對解除收養(yǎng)登記的意見 簽名： 簽名：
貼收養(yǎng)人照片
送養(yǎng)人情況（1）
社會福利機構名稱
單位地址
聯(lián)系電話
法定代表人姓名
經(jīng)辦人姓名 （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號
經(jīng)辦人職務
送養(yǎng)機構的意見 （填寫是否同意解除收養(yǎng)的意見和同意委托本機構經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見）送養(yǎng)機構公章 送養(yǎng)機構法定代表人簽名：
社會福利機構業(yè)務主管機關領導簽名、蓋章 年 月 日
貼法定代表人身份證件復印件 貼經(jīng)辦人照片
送養(yǎng)人情況（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關系
送養(yǎng)人的意見 （填寫是否同意解除收養(yǎng)的意見）送養(yǎng)人簽名 送養(yǎng)人簽名
貼送養(yǎng)人照片
被收養(yǎng)人情況（1）
姓 名 （男/女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）
被收養(yǎng)人情況（2）
被收養(yǎng)人照片
年滿10周歲被收養(yǎng)人對解除收養(yǎng)登記的意見 簽名
未滿10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印
解除收養(yǎng)登記協(xié)議書
協(xié)議人自愿解除收養(yǎng)登記的意思表示：
協(xié)議事項：
收養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項內容。
收養(yǎng)人簽名
被收養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項內容。
年滿10周歲的被收養(yǎng)人簽名
送養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項內容。
送養(yǎng)人簽名
注：1.被收養(yǎng)人年滿18周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人和被收養(yǎng)人。
2.被收養(yǎng)人年滿10周歲、未滿18周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人、被收養(yǎng)人和送養(yǎng)人。
3.被收養(yǎng)人未滿10周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人和送養(yǎng)人。
解除收養(yǎng)登記詢問筆錄
詢問時間： 詢問地點：
詢問人： 被詢問人：
記錄人：
詢問內容：
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