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海事法院：

　　本會受理的申訴人　　　　 與被訴人　　　 造成申請人損失　　　　　　　　 .申訴人向我會申請對被訴人所屬　　　實行扣押（凍結(jié)或查封等），并提供　　　　　　 擔(dān)保，保證：如因申請錯誤致使被訴人遭受損失，申請人承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　附件：

　　    提請　　　　　仲裁委員會

　                                                                    　        年　　月    日

                                                                                    （蓋　章）

　　「填寫說明」

　　一、首部即標(biāo)，寫明文書名稱，即“海事仲裁財產(chǎn)保全提請求書”。

　　二、正文1.抬頭寫受文單位名稱，即“　　　　海事法院”。

　　2.寫明案件來源。依次寫清申訴人（財產(chǎn)保全申請人）的國籍和名稱，被訴人（財產(chǎn)保全被申請人）的國籍和名稱，案由�？杀硎鰹椋骸氨緯�受理的申訴人（財產(chǎn)保全申請人）……”（寫明國籍和名稱）與被訴人（財產(chǎn)保全被申請人）……（寫明國籍和名稱）……（寫明案由）糾紛一案�！�

　　3.寫明申請要求財產(chǎn)保全的理由和損失情況，依次寫清申請財產(chǎn)保全的理由、財產(chǎn)損失的實況或估算的貨幣名稱和金額。表述為：“申請人稱：被訴人因……（寫明請求財產(chǎn)保全的理由）造成申請人損失……（寫明財產(chǎn)損失的實況或估算的貨幣名稱和金額）�！�

　　4.寫明申請人的申請事項和提供擔(dān)保情況。依次寫清扣押財產(chǎn)名稱、數(shù)量及所在地，實施財產(chǎn)保全的具體措施（如查封、扣押、凍結(jié)等）、擔(dān)保的財物名稱和數(shù)額�？杀硎鰹椋骸吧暝V人向我會申請對被訴人所屬……（寫明財產(chǎn)名稱、數(shù)量及所在地點）實行扣押（凍結(jié)或查封等），并提供……（寫明擔(dān)保的財物名稱和數(shù)額）擔(dān)保，保證：如因申請錯誤致使被訴人遭受損失，申請人承擔(dān)賠償責(zé)任�！�

　　5.寫明仲裁機構(gòu)的意見，可表述為：“本會認(rèn)為，申請人的要求合理，確有采取財產(chǎn)保全措施的必要，特提請你院準(zhǔn)予財產(chǎn)保全。”

　　應(yīng)當(dāng)注意的是：

　　1.本樣式系按提請人是“仲裁委員會”設(shè)計的，如果提請人是“仲裁小組”的話，文中的“本會”都應(yīng)改為“本組”。

　　2.申請保全的被訴人（財產(chǎn)保全被申請人）所屬“財產(chǎn)”，如果是船舶的話，應(yīng)寫明其停泊港口、船籍和船名。

　　3.按本樣式制作提請書時，注意參考訴訟財產(chǎn)保全申請書樣式的說明。

　　三、尾部1.附件。寫明申請人的申請書及所附送的文件名稱和份數(shù)。

　　2.注明提請仲裁委員會（或小組）的名稱。

　　3.注明制作本文書的日期（年月日）。

　　4.仲裁委員會的公章應(yīng)端端正正地加蓋在制作日期的年、月、日中間，俗稱“掩年蓋月”。