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 公（   ）行收通字[   ]第  號(hào)

_____________銀行：

    請(qǐng)協(xié)助收取 ___________ 應(yīng)交納的保證金共_____________ 元 （大寫_________）。                                    

____年____月____日
（公安機(jī)關(guān)印章）  

    此文書由保證金交納人交銀行