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（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

行政復(fù)議終止決定書(shū)

×公復(fù)終止字[ ] 號(hào)



申請(qǐng)人：

住所：（聯(lián)系地址）

聯(lián)系電話：

委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：（名稱）

住所：（聯(lián)系地址）

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人： （姓名） 職務(wù)：

委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人 （具體行政行為） 不服申請(qǐng)行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)已依法受理。行政復(fù)議期間，（行政復(fù)議終止的具體事由）

，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法實(shí)施條例》第四十二條第 款第 項(xiàng)的規(guī)定，行政復(fù)議終止。

年　月　日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

一式四份，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人各一份，一份附卷，一份存根。