建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書
建設(shè)項目名稱
建設(shè)單位（公章）
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核”。
四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。
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項目名稱 |
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工程地址 |
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項目性質(zhì) |
新建□ 改建□ 擴建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進□ | |||||||
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法定代表人 |
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項目負責人 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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總投資概算(萬元) |
其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元 | |||||||
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實際總投資(萬元) |
其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元 | |||||||
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建設(shè)單位地址 |
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郵政編碼 |
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職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案 |
報告編制單位 |
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審核或備案機關(guān) |
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審核或備案時間 |
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審核批準或備案文號 |
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職業(yè)病危害類別 |
一般□ 較重□ 嚴重□ | |||||||
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嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查 |
設(shè)計單位 |
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審查機關(guān) |
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審查時間 |
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審查批準文號 |
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職業(yè)病危害控制效果評價單位 |
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申請類別 |
備案□ 驗收□ | |||||||
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職業(yè)健康檢查 |
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職工總?cè)藬?shù) |
男 |
女 | ||||
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職業(yè)病危害 接觸人數(shù) |
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上崗前體檢人數(shù) |
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體檢合格人數(shù) |
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職業(yè)禁忌癥人數(shù) |
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職業(yè)衛(wèi)生培訓 |
受培訓負責人 |
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培訓單位 |
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應(yīng)培訓人數(shù) |
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實際培訓人數(shù) |
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職業(yè)衛(wèi)生 管理措施 |
職業(yè)病防治計劃和實施方案 |
有 □ 無□ | ||||||
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設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu) |
有 □ 無□ | |||||||
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職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 |
有 □ 無□ | |||||||
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職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案 |
有 □ 無□ | |||||||
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職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 |
有 □ 無□ | |||||||
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申報材料： □ 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的公函 （2份） □ 2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?/SPAN>/審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） □ 3. 建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件） （2份） □ 4. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇/設(shè)計專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） □ 5. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （2份） □ 6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告 （2份） □ 7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（2份） □ 8. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工自行驗收情況報告 （2份） □ 9. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件） （2份） □ 10. 其他相關(guān)材料 （2份） | ||||||||
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主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章） 年 月 日 | ||||||||
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