詢問時間: 年 月 日 時 分至 時 分
詢問地點:
詢問機關(guān):
詢問人: 執(zhí)法證件號:
記錄人:
被詢問人:姓名 性別 年齡
身份證號 聯(lián)系電話
工作單位 職務(wù)
住址
問:我們是 執(zhí)法人員(出示執(zhí)法證件),現(xiàn)依法向你進(jìn)行詢問調(diào)查。你應(yīng)當(dāng)如實回答我們的詢問并協(xié)助調(diào)查,作偽證要承擔(dān)法律責(zé)任,你聽清楚了嗎?
問:
答:
被詢問人簽名或蓋章:
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筆 錄 紙
被詢問人簽名或蓋章:
執(zhí)法人員簽名或蓋章:
(第 頁共 頁)
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