時間: 年 月 日 時 分至 時 分
地點:
執(zhí)法機關(guān):
當(dāng)事人:
執(zhí)法人員: 執(zhí)法證件號:
記錄人:
現(xiàn)場情況:
當(dāng)事人簽名或蓋章: (見證人簽名或蓋章: )
執(zhí)法人員簽名或蓋章:
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