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衛(wèi)生行政控制決定書

                                                   　 文號

                 ：        

鑒于                                                                      

                                                                         原因，根據(jù)                                                                        

                                                                      的規(guī)定，本機關(guān)決定對下列物品或場所進行控制：

本機關(guān)將于       日內(nèi)對被控制的物品或場所依法作出處理決定。此前，你單位不得銷毀或使用被控制的物品或場所，并負有安全保障責(zé)任。如不服本控制決定，可依法申請行政復(fù)議或向人民法院起訴，但不影響本控制決定的執(zhí)行。

當(dāng)事人簽收：                            衛(wèi)生行政機關(guān)名稱并蓋章

 　　　　  年    月    日                   年    月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。