物 品 清 單
( 號 文書附件)
物品名稱 |
數(shù)量 (單位) |
規(guī)格、包裝狀況或儲存條件 |
生產(chǎn)或進口代理單位 |
生產(chǎn)日期及批號 |
備注 |
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以上物品品種、數(shù)量經(jīng)核對無誤。
當事人簽字: 承辦人簽字:
年 月 日 年 月 日
備注:本通知書一式二聯(lián),第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷,第二聯(lián)交當事人。
中華人民共和國衛(wèi)生部制定
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