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行政處罰事先告知書

　　　　　　　　　　　　文號(hào)

                    ：

    你(單位)　　　                             　　　　　　　　　　　　　　　   

                                                              的行為，違反了    

                                                     的規(guī)定，依據(jù)                                                                                

的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你(單位)作出                                                  

                                                       的行政處罰。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十一條和第三十二條規(guī)定，你（單位）享有對(duì)此進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)利。可在      年      月    日前到                       

                           進(jìn)行陳述和申辯。

□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條第一款規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。如你（單位）要求聽(tīng)證，應(yīng)當(dāng)在收到本通知后3日內(nèi)提出申請(qǐng)。逾期視為放棄聽(tīng)證。（在□內(nèi)打“√”的為當(dāng)事人享有該權(quán)利。）

聯(lián)系電話：                         聯(lián) 系 人：

地    址：                         郵政編碼：

當(dāng)事人意見(jiàn)記錄：

當(dāng)事人簽名：                    　           　  衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

  　　　　　 　年   月    日           　                年   月    日  

備注：本告知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。