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抽樣取證通知書

                       :

你（單位）因                                                      的行為，涉嫌違反了                               的規(guī)定。依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）存放于      （地點(diǎn)或場(chǎng)所）     的物品（詳見《抽樣取證物品清單》）予以抽樣取證。

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號(hào)：                                 

聯(lián) 系 方 式：                                 

附：抽樣取證物品清單

                                    行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)（印章）

                                      年  月  日

本通知書已于      年      月      日      時(shí)      分收到。

簽收人簽名或蓋章：                     聯(lián)系電話：