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案  由

   當(dāng)事人

（名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、地址、聯(lián)系電話、證件名稱及號(hào)碼等）

擬處罰內(nèi)容

陳述（申辯）理由及證據(jù)

調(diào)查復(fù)核經(jīng)過及證據(jù)

承辦人

意見

承辦人：            年    月    日 

承辦部門

意見

     負(fù)責(zé)人：            年    月    日 

法制部門

意見

                負(fù)責(zé)人：            年    月    日 

承辦機(jī)構(gòu)

意見

     負(fù)責(zé)人：            年    月    日

行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)意見

                負(fù)責(zé)人：            年    月    日