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中國人民保險公司機(jī)動車輛投保單 
　　投保人＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號： 
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐ 
│　　│　　│　│　　　│　　　 車輛損失險　　　 │第三者│　　　　　│ 
│　　│　　│　│　　　│　　　　　　　　　　　　│責(zé)任險│　　　　　│ 
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│ 
│型號│號碼│途│座　位│保險│費│保險費│基本保│固定保│　　　　　│ 
│　　│　　│　│　　　│金額│率│　　　│險　費│險　費│　　　　　│ 
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤ 
│　　│　　│　│　　　│　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│ 
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤ 
│總保險金額：人民幣　　　　　　　　　　　│地　址：　　　　　　　　　│ 
├────────────────────┤電　話：　　　　　　　　　│ 
│保險費總額：人民幣　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人：　　　　　　　　　│ 
├────────────────────┤開戶銀行：　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　自　年　月　日　　時起　│帳　號：　　　　　　　　　│ 
│保險期限：　個月　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　至　年　月　日二十四時止│　　　　　　　　　　　　　│ 
├────────────────────┤　　　　　　　　　　　　　│ 
│　　備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計算方式│　　　　　　單位簽章：　　│ 
│)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　經(jīng)辦人：　　　│ 
│　　　　　(2)　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　年　月　日　│ 
└────────────────────┴─────────────┘