人力資源和社會保障部

關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的2010年度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的通知

人社部發(fā)〔2010〕42號


各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團勞動保障局：

　　在2010年全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議暨省部級領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班上，李克強副總理作了重要講話，國務(wù)院醫(yī)改辦與各省政府簽訂了2010年醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任書。各級人社部門要堅持�；�本、建機制、可持續(xù)的原則，鞏固和擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面等成果，落實提高保障水平等各項政策措施，著力創(chuàng)新完善經(jīng)辦管理服務(wù)、加強醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險基金監(jiān)管的體制機制，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。為切實貫徹落實李克強副總理講話精神，全面完成《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作》中涉及我部職能的各項任務(wù)，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、鞏固和擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面

　�。ㄒ唬┡�力完成擴面任務(wù)。要摸清底數(shù)，分解指標(biāo)，將參保擴面列入各級政府的績效考核指標(biāo)體系。要進一步加大宣傳力度，采用人民群眾喜聞樂見的方式，提高醫(yī)療保障的知曉率。要充分發(fā)揮基層勞動保障服務(wù)平臺的作用，通過分片包干等辦法，將擴面任務(wù)落實到人，確保任務(wù)完成。已完成擴面任務(wù)的省份要再接再厲，爭取將更多的人納入醫(yī)保。

　�。ǘ�）著力解決重點人群的參保問題。各省要在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，就如何統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的醫(yī)療保障問題對所屬統(tǒng)籌地區(qū)提出工作要求，并制訂考核方案，力爭年底前將領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員全部納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)保待遇與企業(yè)脫鉤。將選擇參保政策落到實處，加大力度推進城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等人群參保。

　�。ㄈ�）探索建立引導(dǎo)連續(xù)參保的長效機制。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，積極創(chuàng)新，采取繳費和待遇掛鉤等方式，促進連續(xù)參保。加強基層社會保障平臺建設(shè)，把服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并充分發(fā)揮社區(qū)、就業(yè)管理部門、學(xué)校等單位的作用，制訂適應(yīng)全民醫(yī)保要求的全面、便利的參保登記辦法。要探索發(fā)揮銀行等金融機構(gòu)的作用，為參保人代扣代繳醫(yī)療保險費。

　　二、進一步提高基本醫(yī)療保障水平

　　（一）落實新醫(yī)改各項提待政策。各省要統(tǒng)籌安排，分類指導(dǎo)，注重均衡不同統(tǒng)籌地區(qū)、不同參保人群的待遇水平，著力促進社會公平。要充分利用財政提高居民醫(yī)保補助標(biāo)準(zhǔn)的有利時機，在認真測算的基礎(chǔ)上，按照“以收定支、收支平衡”的原則，優(yōu)先解決提高參保居民的住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)各地實際，逐步將符合條件的治療性康復(fù)項目納入醫(yī)療保險支付范圍。

　�。ǘ�）進一步提高住院保障水平。原則上各地居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例特別是二級以下醫(yī)療機構(gòu)的住院費用報銷比例要達到60%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額要達到居民可支配收入的6倍以上。財政補助水平分兩年到位的地區(qū)，可以在2011年完成提待指標(biāo)，但今年要出臺相關(guān)政策。在整體提高住院待遇水平的同時，要重點向困難人群和大病患者傾斜，切實減輕他們的醫(yī)療費用負擔(dān)。積極配合民政部門做好兒童白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫(yī)療保障試點工作。

　�。ㄈ�）積極穩(wěn)妥推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。各省要從實際出發(fā)，按照國務(wù)院醫(yī)改辦的要求確定本省開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，指導(dǎo)地方做好方案，不單建基金，不建個人賬戶，探索適宜的管理方法，確保基金安全。要堅持基本保障，避免變成福利補償；堅持從人民群眾反映負擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病起步，逐步擴大支付范圍；堅持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。

　　三、加強醫(yī)療服務(wù)管理

（一）完善付費方式。積極發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的主導(dǎo)作用。從基本國情和當(dāng)?shù)貙嶋H出發(fā)，在認真總結(jié)過去付費經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)變單一付費方式，積極探索完善按人頭、按病種、按總額預(yù)付等多種支付方式。通過改革付費方式，實現(xiàn)機制轉(zhuǎn)換，充分發(fā)揮醫(yī)保付費方式在引導(dǎo)和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為上的機制效應(yīng)，激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在實行其他付費方式時，要根據(jù)當(dāng)?shù)匾酝鶎嶋H發(fā)生的醫(yī)療費用水平進行測算，通過談判的方式合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。積極探索不同付費方式下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管重點，應(yīng)要求有關(guān)部門和機構(gòu)制定相應(yīng)的臨床診療路徑、出入院標(biāo)準(zhǔn)等服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。通過嚴(yán)格協(xié)議管理，既要以機制轉(zhuǎn)換解決按項目付費條件下的多檢查、多開藥、開貴藥問題，也要防止其他付費方式下分解住院、分解處方或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象，切實維護參保人的權(quán)益。

　　（二）引導(dǎo)利用基層醫(yī)療服務(wù)。將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍，促進不同性質(zhì)不同類別的醫(yī)療機構(gòu)公平競爭。幫助基層醫(yī)療機構(gòu)完善管理，將符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)盡可能地納入醫(yī)保定點范圍。提高醫(yī)�；�金對定點基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，引導(dǎo)參保人員充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并逐步探索完善基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦法。

　�。ㄈ�）做好藥品目錄調(diào)整工作。各省要做好本省新版《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的調(diào)整發(fā)布工作，及時調(diào)整更新藥品信息數(shù)據(jù)庫，確保新版藥品目錄按時順利實施以及基本藥物的報銷，基本藥物報銷比例應(yīng)明顯高于非基本藥物。

　�。ㄋ模┨剿鹘�立談判機制。探索建立經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機制，通過協(xié)商談判，選擇質(zhì)量好、價格合理的產(chǎn)品或服務(wù)，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要積極參與基本醫(yī)療服務(wù)價格制定，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、加強基本醫(yī)療保險基金管理

　　（一）明確醫(yī)�；�金性質(zhì)。醫(yī)�；�金必須�？顚Ｓ�，切實用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。各地要通過購買服務(wù)的方式大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革，促進基本藥物制度的建立和實施，但不得改變醫(yī)�；�金的性質(zhì)和用途，不得用醫(yī)�；�金直接補助或變相補助醫(yī)療機構(gòu)實行零差率后減少的收入。

　�。ǘ�）實行收支預(yù)算管理。落實《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）精神，與建立醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警制度相結(jié)合，實現(xiàn)基金平衡的動態(tài)調(diào)控，進一步提高基金使用效率。統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金累計結(jié)余在6至9個月平均支付水平的，應(yīng)當(dāng)編制基金平衡預(yù)算；超過15個月平均支付水平的，當(dāng)年可編制赤字預(yù)算；低于3個月或出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的，要認真查找原因，通過加強支出管理、改革結(jié)算方式、調(diào)整費率等方法，合理控制費用增長，保證基金收支平衡。同時做好實施“五緩四減三補貼”政策對醫(yī)�；�金影響的評估工作。

　　（三）提高統(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一繳費和待遇政策、基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程、統(tǒng)一管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的要求，促進縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌過渡。同時充分發(fā)揮縣級經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保險籌資和管理中的作用，處理好擴大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系。有條件的地區(qū)，可探索建立省級醫(yī)療保險基金調(diào)劑金，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

（四）確�；�金安全。由人力資源社會保障部門管理新農(nóng)合的地區(qū)，要做好移交前的基金審核工作，移交后要加強基金監(jiān)管，確保新農(nóng)合政策的延續(xù)性和穩(wěn)定性，確保不降低參合人員待遇。探索委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的地區(qū)，在委托過程中要保證基金安全，涉及醫(yī)療保險基金管理、信息管理等工作不得委托。組織做好醫(yī)�；�金專項稽查工作，加大對醫(yī)療機構(gòu)騙保行為的懲處力度，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，從源頭上防范醫(yī)�；�金管理使用風(fēng)險。

　　五、改進醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)

　　（一）努力實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算。進一步提高管理水平，確保參保人員住院費用除個人應(yīng)付部分外全部由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，門診費用根據(jù)各地個人賬戶和門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定，也要努力實現(xiàn)直接結(jié)算。探索通過經(jīng)辦機構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金或預(yù)付醫(yī)療費用等辦法，逐步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人收取住院押金的數(shù)額，要求對醫(yī)�；�金支付部分原則上不再收取押金，切實減輕參保人員的負擔(dān)。全面推進生育醫(yī)療費與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，探索按病種付費，杜絕將醫(yī)療費包干發(fā)放給個人的做法，做到在規(guī)定的范圍內(nèi)個人不負擔(dān)醫(yī)療費。

　�。ǘ�）做好異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。加快推進省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，解決參保人員同省跨市異地就醫(yī)問題；建立區(qū)域協(xié)作機制，解決參保人員跨省異地就醫(yī)問題。實施方案要報送部社保中心備案。經(jīng)辦機構(gòu)要指定窗口、指定專人，明確流程，加強溝通協(xié)調(diào)，做好流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

　�。ㄈ�）進一步完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。要根據(jù)全民醫(yī)保和新醫(yī)改各項政策落實需求，結(jié)合“金保工程”建設(shè)，加快完善醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，將信息網(wǎng)絡(luò)向街道、社區(qū)延伸，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)信息實時交換，為參保人員參保繳費和醫(yī)療費用結(jié)算提供便捷服務(wù)。按照“一卡多用、全國通用”的要求，加快發(fā)行全國統(tǒng)一規(guī)范的社會保障卡，實現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)、即時結(jié)算。已經(jīng)有醫(yī)�？ǖ牡貐^(qū)，要逐步向全國統(tǒng)一規(guī)范的社會保障卡過渡。

　　六、其他相關(guān)改革

　�。ㄒ唬┩七M和完善聘用制度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位聘用合同簽訂率應(yīng)達到90%以上。在崗位空缺時，要通過公開招聘或者競聘上崗方式擇優(yōu)聘用人員。抓好聘用合同的日常管理，實現(xiàn)人員能進能出，能上能下。要以聘用合同和崗位職責(zé)為依據(jù)、以工作績效為重點、以服務(wù)對象滿意度為基礎(chǔ)，建立健全考核辦法，并將考核結(jié)果作為調(diào)整人員崗位、收入分配以及解聘續(xù)聘的基本依據(jù)，切實做到按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理。

　　（二）認真做好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位崗位管理實施工作。各地要抓緊推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位崗位管理實施工作。年內(nèi)基本完成公立醫(yī)院崗位設(shè)置管理實施工作，保證專業(yè)技術(shù)崗位占主體，不低于單位崗位總量的80%，醫(yī)、藥、護、技各職種應(yīng)根據(jù)時間工作需要，結(jié)合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定科學(xué)設(shè)置。

　　（三）落實績效工資政策。各�。ǔ�西藏外）要在6月底前將本省公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資的意見報相關(guān)部門備案，確保年底前公共衛(wèi)生事業(yè)單位和已實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的績效工資基本兌現(xiàn)到位。其他基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資，要結(jié)合本地基本藥物制度推進進度，在確保平穩(wěn)實施的基礎(chǔ)上，由各地政府統(tǒng)籌考慮，盡早實施，并從2009年10月1日起兌現(xiàn)。

　　（四）配合做好以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃的啟動實施工作。開展全科方向、專科方向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)崗位要求，編制工作人員培訓(xùn)計劃，大力開展醫(yī)療衛(wèi)生人才業(yè)務(wù)知識和專業(yè)技能培訓(xùn)。鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層服務(wù)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生人才使用機制。



二○一○年六月十七日





來源：人力資源和社會保障部 2010年6月18日