青海省果洛藏族自治州人民政府辦公室

轉(zhuǎn)發(fā)州衛(wèi)生局州財政局州民政局州農(nóng)牧和林業(yè)局關(guān)于果洛藏族自治州新型合作醫(yī)療管理辦法的通知

果政辦〔2010〕40號


各縣人民政府、州政府各部門并省駐州各單位：
　　為進一步加強我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，逐步建立科學(xué)、規(guī)范、合理的籌集、運行、管理、監(jiān)督機制，確保我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的健康穩(wěn)步發(fā)展，提高廣大牧民群眾健康保障水平，促進牧區(qū)經(jīng)濟、社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)青海省人民政府《關(guān)于印發(fā)青海省農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理辦法(試行)的通知》、青海省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見的通知》和青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法的通知》精神，州衛(wèi)生局、州財政局、州民政局、州農(nóng)牧和林業(yè)局結(jié)合我州實際制定了《果洛藏族自治州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》。該辦法已經(jīng)州人民政府研究同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實并執(zhí)行。
附：果洛藏族自治州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

二○一○年四月十九日

果洛藏族自治州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法
果洛州衛(wèi)生局 果洛州財政局
果洛州民政局 果洛州農(nóng)牧和林業(yè)局
（二○一○年四月十九日）

　　為加強我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，逐步建立科學(xué)、規(guī)范、合理的籌集、運行、管理、監(jiān)督機制，確保我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的健康、穩(wěn)步發(fā)展，提高廣大牧民群眾健康保障水平，促進牧區(qū)經(jīng)濟、社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)青海省人民政府《關(guān)于印發(fā)青海省農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理辦法(試行)的通知》(青政〔2004〕25號) 、青海省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見的通知》（青政辦〔2010〕30號）和青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法的通知》(青衛(wèi)農(nóng)〔2010〕5號)，結(jié)合我州實際，特制定本辦法。

第一章 總 則
　　

　　第一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，牧民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧受益面及醫(yī)療救助相結(jié)合的牧民互助共濟的醫(yī)療制度。
　　第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、因地制宜、持續(xù)發(fā)展、科學(xué)管理、民主監(jiān)督的原則。
　　第三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要不斷完善，典型示范，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化程度和農(nóng)牧民抵御疾病風(fēng)險的能力。
　　第四條 各級人民政府要把建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入當(dāng)?shù)貒�民�?jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

第二章 組織管理

　　第五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，設(shè)立獨立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項基金。
　　第六條 州人民政府成立由衛(wèi)生、發(fā)展改革、財政、農(nóng)牧、民政、審計、食品藥品監(jiān)督、扶貧、計生等部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府成立由政府有關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的牧民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。牧委會成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理監(jiān)督小組，負責(zé)本牧委會新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、組織、監(jiān)督工作。
　　第七條 州、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府分別設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱合管辦），負責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。積極爭取機構(gòu)編制部門的支持，加強機構(gòu)和隊伍建設(shè)，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府增設(shè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦人員崗位。各級合管辦人員經(jīng)費和工作經(jīng)費要列入同級財政預(yù)算足額撥付，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取，州合管辦工作經(jīng)費每年按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均1.5元落實，縣、鄉(xiāng)合管辦工作經(jīng)費每年按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均2元落實。
　　第八條 州合管辦的主要職責(zé)：
　　（一）協(xié)調(diào)有關(guān)部門籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，負責(zé)基金使用的監(jiān)督。
　�。ǘ�）負責(zé)審核新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案、實施細則和各項規(guī)章制度。
　�。ㄈ�）負責(zé)審核、申報州級、省級、中央財政補助資金。
　�。ㄋ模�對本州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。
　�。ㄎ澹┙y(tǒng)計、分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息，總結(jié)、匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
縣合管辦的主要職責(zé)：
　�。ㄒ唬┙M織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案、實施細則和各項規(guī)章制度。
　�。ǘ�）組織征收牧民個人參合金，申報各級財政補助資金并督促落實到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
　�。ㄈ�）管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，審核、報付參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民的醫(yī)藥費用。
　�。ㄋ模┴撠�(zé)日常宣傳、教育工作。
　�。ㄎ澹┙y(tǒng)計、分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息，總結(jié)、匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
　�。�六）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評估鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦的主要職責(zé)：
　　（一）宣傳、動員牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，負責(zé)注冊、登記、發(fā)放新型農(nóng)村合作醫(yī)療證。
　　（二）負責(zé)牧民個人繳費的歸集并及時上交縣合管辦。
　　（三）按照授權(quán)，負責(zé)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民醫(yī)藥費用的審核、報付。
　�。ㄋ模┦占�、分析、整理和上報相關(guān)信息。
村級新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作小組職責(zé)：
　　在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一安排下，負責(zé)本村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體工作；協(xié)助鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）做好宣傳、發(fā)動、組織本村牧民群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；統(tǒng)籌本村或協(xié)助鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。
　　第九條 衛(wèi)生部門負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。財政部門負責(zé)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金和工作經(jīng)費納入預(yù)算，及時足額撥付，并制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用。民政部門負責(zé)特困牧民的農(nóng)村醫(yī)療救助工作。審計部門負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的審計工作，定期審計監(jiān)督。發(fā)展改革部門負責(zé)將牧區(qū)基層衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展。扶貧部門負責(zé)把貧困地區(qū)衛(wèi)生脫貧項目列入扶貧規(guī)劃統(tǒng)籌安排。農(nóng)牧部門負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策宣傳。食品藥品監(jiān)督部門負責(zé)牧區(qū)藥品市場的監(jiān)督、管理。宣傳、教育、計生、人事等部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

第三章 基金籌集


　　第十條 凡在本州境內(nèi)居住的所有牧業(yè)人口均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以家庭為單位，家庭成員(含縣外打工人員)全部參加，按規(guī)定履行繳費義務(wù)。
五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員個人繳費由農(nóng)村醫(yī)療救助基金資助。獨生子女、雙女戶家庭子女個人繳納的參合金由縣級財政承擔(dān)。
鼓勵全州宗教教職人員積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加方式以所在寺院為單位集體參加。非本州戶籍宗教教職人員由縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)積極與宗教事務(wù)管理部門和戶籍管理部門協(xié)調(diào)，盡可能將長住宗教教職人員的戶籍劃歸，由所在地戶籍管理部門進行統(tǒng)一管理，戶籍遷入后的宗教教職人員在所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，屬于民政部門特困醫(yī)療救助范圍內(nèi)的宗教教職人員，協(xié)調(diào)民政部門資助參合，并享受農(nóng)村醫(yī)療救助。
　　第十一條　2010年以后，我州參合牧民每人每年繳納30元參合金，州、縣財政補助資金人均各補助4元,省級財政補助資金人均補助56.3元,中央財政補助資金人均補助60元,參合牧民年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達到154.3元，以后根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)政策和我州經(jīng)濟發(fā)展情況，籌資標(biāo)準(zhǔn)再作調(diào)整。
　　第十二條 牧民個人繳費，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府在每年8月份開始或其它適當(dāng)時間一次性代收下一年新農(nóng)合個人參合金。也可實行滾動式籌集，即在牧民自愿前提下，補償醫(yī)藥費時可以提前預(yù)繳下一年度參合金。村集體經(jīng)濟實力雄厚，有持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)濟收入和資金來源的可以代繳牧民參合金。各級財政補助資金和牧民個人繳費在籌集參合金時一次性到位。鼓勵有條件的縣提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)，讓參合牧民得到更多實惠。
　　鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦要與牧民簽定合約，明確雙方權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和醫(yī)療費用報銷辦法。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民家庭成員減少的，其個人當(dāng)年繳費不退補，家庭賬戶結(jié)余基金由其家庭成員繼續(xù)使用。新增加的家庭成員，參加下一年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療，發(fā)生的醫(yī)療費用由參合地給予報銷；但新出生人口，可以及時參合并納入當(dāng)年參合人口，住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定予以補償，地方財政補助資金在下一年結(jié)算時撥付。
　　第十三條 州級財政補助資金按照參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民個人繳費和縣級財政補助資金到位情況及時撥付。即縣級財政補助資金在下一年3月底前撥付到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，州級財政補助資金在縣級財政補助資金到位后于4月10日前撥付到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
　　第十四條 建立民政、財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門之間的信息互通機制，共同解決有關(guān)問題。
　�。ㄒ唬┲�、縣民政部門會同衛(wèi)生、財政部門制定農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療救助具體辦法，資助牧區(qū)醫(yī)療救助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。對救助對象患大病經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助后個人負擔(dān)醫(yī)療費用過高，影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助，報付比例按2000元以下（含2000元）補助50%，2000元—4000元（含4000元）補助60%，4000元以上的補助70%，補助額最高封頂線為6000元。救助金額的核算，以合管辦按新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療項目目錄核定后的應(yīng)報金額減去新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助數(shù)額后的余額為醫(yī)療救助基數(shù)。
　�。ǘ�）根據(jù)青海省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等三部門《關(guān)于調(diào)整農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定意見的通知》（青政辦〔2007〕51號），對農(nóng)村醫(yī)療救助費用補償實行“一站式”服務(wù)。即牧區(qū)救助對象在本縣醫(yī)療機構(gòu)就診的住院費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)或合管辦按規(guī)定直接補助。在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，按新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的規(guī)定程序，實行村、鄉(xiāng)、縣三級審核，縣合管辦核準(zhǔn)后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦按規(guī)定給予補助。縣民政部門要及時核報縣、鄉(xiāng)合管辦預(yù)付的農(nóng)村醫(yī)療救助費，可按月或季度結(jié)算，也可先由民政部門預(yù)撥部分周轉(zhuǎn)金，然后每3-6個月結(jié)算、核銷一次�？h合管辦要建立牧區(qū)醫(yī)療救助資金專賬，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦設(shè)立明細賬目，做到專款專用，使農(nóng)村醫(yī)療救助對象及時充分享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的好處。

第四章 基金管理
　　

　　第十五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存，專賬管理，其利息納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用。
由省衛(wèi)生廳選擇的農(nóng)行作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金代理銀行，統(tǒng)一承擔(dān)全州新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)算、劃轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)。
縣合管辦在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行統(tǒng)一管理。
　　第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金原則上分為住院統(tǒng)籌基金、門診基金、二次補助基金、風(fēng)險金四部分，其基金分配隨籌資標(biāo)準(zhǔn)和上級有關(guān)文件規(guī)定進行調(diào)整。各部分應(yīng)分項列賬，按項列支，結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。2010年后按154.3元籌資標(biāo)準(zhǔn)，其基金分配及用途是：
　　(一)大病統(tǒng)籌基金。人均105元。主要用于牧民住院費用補償。
　　(二)家庭賬戶基金。人均42元。其中家庭賬戶人均30元，用于門診醫(yī)療費用的補償，也可用于健康檢查費用或支付住院費用個人自付部分。門診統(tǒng)籌人均12元，用于慢性病門診醫(yī)藥費用或普通門診醫(yī)藥費用補償，當(dāng)年結(jié)余的門診統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)入下年度住院統(tǒng)籌基金。
　　(三)二次補助基金。人均4.3元。主要用于經(jīng)過常規(guī)補償后，自負費用仍然超過3000元以上的住院醫(yī)藥費用的補助。
　　(四)風(fēng)險基金。人均3元。主要用于彌補大病統(tǒng)籌基金的超支，也可經(jīng)過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費用。風(fēng)險基金達到總基金的10%后不再提取，人均3元的基金納入住院統(tǒng)籌基金。
　　第十七條 縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦應(yīng)建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的各項制度。統(tǒng)一使用全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用收費票據(jù)。

第五章 醫(yī)療費用補償


　　第十八條 住院醫(yī)療費用實行三線控制，即起付線、報付線和封頂線。
　　(一)起付線：在省、州、縣、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用補償起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元和50元。本年度內(nèi)因同一疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，按照其中最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線標(biāo)準(zhǔn)，只扣除一次起付費用；低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象等救助對象住院費用補償時，個人不承擔(dān)起付費用，起付費用從民政部門農(nóng)村醫(yī)療救助基金中支付。
　　(二)報付線：住院醫(yī)藥費實行分級按比例補償辦法。住院醫(yī)藥費用補償標(biāo)準(zhǔn)分別為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院住院醫(yī)療費用補償比例為75％；我州轄區(qū)內(nèi)的縣級醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償比例為70%；省內(nèi)其他州、地、市的縣級醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償比例為65%；我州州級醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償比例為70%；省內(nèi)其他州、地、市的州級醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償比例為55%；省級或省外醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償比例為45%。
　　(三)封頂線：封頂線以一個年度內(nèi)累計實際獲得的補償金額計算。住院醫(yī)療費用補償封頂線3萬元，救助對象住院費用封頂線3.5萬元。特大病種（惡性腫瘤手術(shù)、放療、化療，尿毒癥器官移植，兒童先天性心臟病手術(shù)）補償封頂線5萬元。
　　第十九條 住院醫(yī)療費用補償特殊政策。
　　（一）積極鼓勵和提倡孕產(chǎn)婦住院分娩，提高孕產(chǎn)婦住院分娩率。正常住院分娩費用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目專項資金給予每例500元補助，其余費用由產(chǎn)婦個人承擔(dān)，不再從合作醫(yī)療基金中支出。專項資金由醫(yī)療機構(gòu)先墊付，縣合管辦按住院分娩人數(shù)回補醫(yī)療機構(gòu)。為了確保費用結(jié)算和報銷，各縣衛(wèi)生行政部門將其資金預(yù)撥給縣合管辦代管，定期進行結(jié)算。
正常住院分娩實行限價，超出限價部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。即：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩每例限價500元，在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩每例限價800元，省、州兩級正常住院分娩每例限價按照青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省省州兩級醫(yī)院試行單病種質(zhì)量和費用控制管理工作的通知》（青衛(wèi)醫(yī)〔2008〕11號）要求執(zhí)行。
高危產(chǎn)婦住院分娩由專項資金補助500元后，剩余費用按照普通疾病住院費用補償規(guī)定執(zhí)行。
　�。ǘ�）救助對象（低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員等）以及非救助對象的重度殘疾人（殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人），住院費用補償比例提高5個百分點。
救助對象以及非救助對象的重度殘疾人使用的國家基本藥物、中藏醫(yī)藥費用部分，補償比例提高5個百分點。
　�。ㄈ�）住院醫(yī)藥費用中，國家基本藥物的補償比例提高5個百分點。中藏醫(yī)藥診療項目及藥品的補償比例提高5個百分點。
所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏藥的，補償比例合計提高5個百分點。
　　（四）牧民工在外地就醫(yī)的，回本縣后按照同級醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償。
　　（五）實行保底補償制度，對因病情特殊，住院費用核算補償所得金額低于住院醫(yī)藥費用20%的，按20%給予補償。住院費用保底補償額不得超過封頂線。住院費用保底補償額與核算應(yīng)得補償額之間的差額由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
　�。�六）救助對象在經(jīng)過新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償后，按照農(nóng)村醫(yī)療救助的規(guī)定，進行救助補償。兩項補償實際補償額不得超過住院醫(yī)藥總費用。
　�。ㄆ撸┨厥獠》N（惡性腫瘤手術(shù)、放療、化療，尿毒癥器官移植，兒童先天性心臟手術(shù)）住院醫(yī)藥費用補償比例提高10個百分點。
屬特殊病種的，不再重復(fù)享受救助對象及非救助對象的重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補償比例的待遇。
　�。ò耍﹨⒑夏撩褡≡嘿M用經(jīng)過常規(guī)補償后，進入補償基數(shù)的自付費用仍然在3000元以上的，對3000元以上的費用予以大額住院費用二次補償。
二次補償實行分段按比例累加，7000元以下部分補償30%,7001-10000元部分補償20%，10001元以上部分補償10%。每人每年累計補助限額為3000元。
救助對象住院費用經(jīng)過常規(guī)補償后，其余費用按照醫(yī)療救助規(guī)定進行救助補償，不再進行二次補償。
　　第二十條 慢性病門診醫(yī)藥費用補償。
　　(一)對患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性胃炎、癲癇、重性精神疾病、慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、消化性潰瘍、慢性風(fēng)濕性心臟病、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)等21種慢性病納入慢性病門診費用補償范圍。慢性病必須具備醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　(二)嚴(yán)格審核確定大病慢性病門診補償對象�；加幸陨下�性病的參合牧民，由本人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦申請，并出具縣級或縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)檢查報告單和疾病證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在本鄉(xiāng)公示一周，無異議后上報縣合管辦，縣合管辦可根據(jù)實際情況建立補償對象檔案，并在牧民家庭參合注冊卡上注明，發(fā)放《慢性病門診就診卡》，同時核報。
　　 (三)慢性病門診費用實行分段按比例補償，不設(shè)起付線，隨時結(jié)算。補償比例為：1000元以內(nèi)為50%，1000元以上補償30%，每人每年最高補償600元。凡用藥不符合《青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》范圍內(nèi)以及與治療所患的慢性病無關(guān)用藥的，一律不予補償。
　�。ㄋ模┞�性病門診費用補償首先從家庭賬戶基金余額中支付，剩余費用從門診統(tǒng)籌基金中支付。
　　第二十一條 各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害，以及房屋倒塌、交通事故等當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費用可以納入補償范圍，如另有補償規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費用應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)，不納入補償范圍。
　　第二十二條 牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費用在參合地補償。
在治療期間補償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，門診費用的補償按照發(fā)生費用時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院費用的補償按照出院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
救助對象等享受特殊補償?shù)膮⒑夏撩�，按照發(fā)生費用時的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的補償標(biāo)準(zhǔn)。
　　第二十三條 醫(yī)藥費用補償時，在醫(yī)藥總費用中剔除自費費用后的醫(yī)藥費用為補償基數(shù)。補償基數(shù)乘以相應(yīng)的補償比例即為補償額。有起付線的，在補償基數(shù)中首先減去起付費用，再乘以補償比例計算補償額。
　　第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診醫(yī)療費用由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦審核和報銷支付。將人均30元的家庭賬戶基金撥付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對牧民采取形式多樣的直接墊付，超額部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從牧民手中收取。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院憑參合證或新農(nóng)合臺賬墊付，并認(rèn)真登記，連同門診報銷單和發(fā)票，每月到縣、鄉(xiāng)合管辦審核結(jié)算。對就診病人較少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由縣級醫(yī)療機構(gòu)派醫(yī)療隊到該地區(qū)開展巡回醫(yī)療、婦女病篩查、健康體檢，費用從家庭賬戶余額內(nèi)支付。
　　住院醫(yī)療費用由鄉(xiāng)合管辦初步審核，再由縣合管辦復(fù)審、報銷、支付補償費用。各縣根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀給縣級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付3—5萬元的大病統(tǒng)籌基金，給中心衛(wèi)生院和開展住院治療的一般鄉(xiāng)衛(wèi)生院預(yù)付2—5萬元的大病統(tǒng)籌基金。參合牧民在本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，各醫(yī)療機構(gòu)要簡化住院手續(xù)，只收取牧民自負醫(yī)藥費用的押金，在參合牧民出院時，由醫(yī)療機構(gòu)初審并墊付應(yīng)補償?shù)馁M用。各級醫(yī)療機構(gòu)憑參合證或自制新農(nóng)合墊付直報審核表，連同住院報銷單和住院發(fā)票、出院證、費用清單或復(fù)式處方，每月到縣、鄉(xiāng)合管辦審核結(jié)算，并認(rèn)真登記新農(nóng)合臺帳。對五保戶、低保戶住院治療免收住院押金，出院后由定點醫(yī)療機構(gòu)憑參合證、低保證、五保供養(yǎng)證實行初審后墊付，憑住院相關(guān)手續(xù)和有關(guān)證件到縣合管辦審核報銷，同時到民政部門執(zhí)行“一站式”服務(wù)。
　　在我州州級醫(yī)療機構(gòu)住院病人比較多的縣，經(jīng)州級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)和該縣協(xié)商后根據(jù)協(xié)議書實行墊付直報，各縣和州級定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)果洛州衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)實施新農(nóng)合各級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用墊付直報工作暫行辦法的通知》（果衛(wèi)基婦〔2009〕5號）要求，各負其責(zé)，相互聯(lián)系，穩(wěn)步推進。
醫(yī)藥費用墊付直報工作在各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實施，包括省級（限住院）、州級（限住院）、縣級、鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和村衛(wèi)生室（根據(jù)服務(wù)能力，酌情考慮，逐步實施）。
　　第二十六條 診療項目中《青海省省級非營利性醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目指導(dǎo)價格》所有項目分正常報銷、部分報銷和不予報銷3大類。部分報銷比例統(tǒng)一為30%，一次性材料單價300元以下正常報銷，300元以上部分報銷；床位費30元以下正常報銷，30元以上部分報銷。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
　

　　第二十七條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)制度�？h合管辦按照就近方便、優(yōu)質(zhì)低廉的原則在我州轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)�？h合管辦應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、考核制度，實行動態(tài)管理，選優(yōu)汰劣。
　　第二十八條 我州轄區(qū)內(nèi)取消各醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診限制和逐級轉(zhuǎn)診制度，方便牧民群眾就近就醫(yī)，但住院病人需向省級（或省外）醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備以下條件：
　�。ㄒ唬┎∏槲Ｖ鼗蛞呻y病例、診斷不明、治療無效，確需到上級醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的。
　�。ǘ�）經(jīng)縣合管辦審核同意的。
　　第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的提供者，要不斷提高衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，積極參與和支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
　�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行《基本用藥目錄》、《住院單病種費用限額》。
　�。ǘ�）嚴(yán)格執(zhí)行減免醫(yī)療費用規(guī)定，省、州級定點醫(yī)療機構(gòu)門診免收掛號費，住院減免10%的CT、核磁共振、彩超、手術(shù)費、床位費；縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)門診免收掛號費，住院減免10%的B超、心電圖、透視拍片費、床位費，并向社會做出公示承諾。
　�。ㄈ�）我州轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行先期墊付制，簡化報賬手續(xù)，方便牧民群眾報賬。
　�。ㄋ模┒�點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費用。實行醫(yī)藥費用限額控制，各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用控制在3年平均費用以下，門診次均醫(yī)藥費用縣級控制在50元以下，鄉(xiāng)級控制在30元以下，村級控制在15元以下。
　　（五）自費藥品費用在單次門診或住院醫(yī)藥費用總額中，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制在5%以內(nèi)，州、縣兩級控制在10%以內(nèi)。超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第七章 監(jiān)督管理


　　第三十條 縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府設(shè)立由監(jiān)察、財政、審計、農(nóng)牧、民政等有關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的牧民代表共同組成監(jiān)督委員會。定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及基金的使用與管理,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報告。充分發(fā)揮基層人大、政協(xié)、參合牧民的監(jiān)督作用，防止挪用、侵占新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會定期向同級人民政府報告工作。
　　第三十一條 縣合管辦要提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支使用透明度。要建立健全內(nèi)部管理制度，采用張榜公示、廣播電視公示等措施，定期或不定期向社會公布基金收支和結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦和村（牧委會）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組要每月公布牧民醫(yī)藥費用報銷情況。接受牧民監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公開、公平、公正。
　　第三十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行定期審計制度。審計部門對縣、鄉(xiāng)合管辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進行一年兩次審計。
　　第三十三條 下列行為屬于違紀(jì)或違法行為：
　　1、截留、擠占、挪用、貪污新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　2、擅自增提、減免新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　3、不按時、不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的有關(guān)款項；
　　4、未按時將基金收入存入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶；
　　5、其他違反國家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。
　　第三十四條 有第三十三條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況限期糾正，并作賬務(wù)處理。
　　1、及時追回新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　2、及時退還多提、補足減免的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　3、及時繳存新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶；
　　4、國家法律、法規(guī)及財政部規(guī)定的其它處理辦法。
　　第三十五條 對有第三十三條所列違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員的直接責(zé)任者的處罰，按照《中華人民共和國公務(wù)員法》等有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行。觸犯法律的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
　　對單位和主管人員以及直接責(zé)任者處以的罰款應(yīng)及時上繳國庫。

第八章 獎懲
　　

　　第三十六條 各級人民政府對牧區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作中做出突出成績的單位和個人給予表彰和獎勵。
　　第三十七條 對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作不負責(zé)任，管理混亂，弄虛作假，造成重大損失或貪污、挪用、擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，根據(jù)情節(jié)輕重，對責(zé)任者給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責(zé)任。

第九章 附則


　　第三十八條 州人民政府負責(zé)督促和指導(dǎo)所轄各縣建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。縣人民政府負責(zé)本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導(dǎo)、實施以及具體管理工作。
　　第三十九條 縣人民政府根據(jù)本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和管理制度。
　　第四十條 本辦法由果洛州衛(wèi)生局負責(zé)解釋。
　　第四十一條 本辦法自2010年5月1日起實施。