衛(wèi)生部

□阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 □其他（請?zhí)顚懠膊∶�稱）

1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚

如果是， □高血壓 □冠心病 □其他（請?zhí)顚懠膊∶�稱）

1.3 代謝性疾病 □是 □否 □不清楚

如果是，□糖尿病 （請選擇糖尿病類型：□1型 □2型 □不清楚）

□高脂血癥 □其他（請?zhí)顚懠膊∶�稱）

1.4 慢性腎臟疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，請?zhí)顚懠膊∶�稱

1.5 慢性肝臟疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，請?zhí)顚懠膊∶�稱

1.6 癌癥/腫瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，請?zhí)顚懠膊∶�稱

1.7 發(fā)病時處于免疫抑制狀態(tài)（如HIV/AIDS、 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療或器官移植后等情況） □是 □否 □不清楚； 如果是，請列出

1.8 是否有其他系統(tǒng)疾�。骸跏� □否 □不清楚

□其他疾病1

□其他疾病2

□其他疾病3

2.（育齡期婦女，請詢問并填寫）是否懷孕？ □是 □否 □不清楚

如果是，孕期 周，第 次

3.過去一年是否接種過季節(jié)性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚

三、臨床表現(xiàn)、治療、并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸

（一）主要臨床表現(xiàn)

患者發(fā)病后是否出現(xiàn)過下述癥狀或體征：

1.發(fā)熱 □是 □否 □不清楚 請詳述本次發(fā)病后的最高體溫 ℃

2.咽痛 □是 □否 □不清楚

3.咳嗽 □是 □否 □不清楚

4.氣短或呼吸困難 □是 □否 □不清楚

5.氣促 □是 □否 □不清楚

請詳述本次發(fā)病后觀察到的呼吸頻率最高值為 次/分鐘

6. 肺部聽診異常 □是 □否 □不清楚

如果是，□異常呼吸音 □干啰音 □濕啰音□捻發(fā)音

□小水泡音 □其他（請詳述）

7.X線表現(xiàn)為肺部異常 □是 □否 □不清楚

以下（第8-12項）僅5歲及以下嬰幼兒患者填寫，5歲以上兒童和成人跳至第（二）部分

8.拒食或嗆奶 □是 □否 □不清楚

9. 嚴重嘔吐 □是 □否 □不清楚

10.抽搐 □是 □否 □不清楚

11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚

12.胸壁凹陷或平靜時喘鳴 □是 □否 □不清楚

（二）治療

1.發(fā)病后是否使用抗流感病毒藥物治療？□是 □否

1.1如果是，請選擇抗流感病毒藥物名稱

神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物：□奧司他韋（達菲、奧爾菲、歐瑞斯等） □扎那米韋

烷胺類藥物：□金剛烷胺 □金剛乙烷

2.是否使用糖皮質(zhì)激素治療？ □是 □否

3.收治ICU：□是 □否

（三）并發(fā)癥： □有 □無（跳至第（四）部分） □不清楚

1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，請選擇肺炎類型：（可多選）

□病毒性肺炎 □細菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（請?zhí)顚懠膊∶�稱） □不清楚

2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚

3.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) □是 □否 □不清楚

4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚

5.腎功能不全 □是 □否 □不清楚

6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚

7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） □是 □否 □不清楚

8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚

9.其他1 其他2

（四）出院日期和診斷

1.出院日期：□□年□□月□□日

2.主要出院診斷 ：

3.疾病轉(zhuǎn)歸：□治愈 □好轉(zhuǎn) □未愈 □死亡

3.1如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日


填表人： 填表日期：□□□□年□□月□□日



附表4

流感監(jiān)測周歷表

周代碼
周起始日期
周終止日期

周代碼
周起始日期
周終止日期

1101
2011/1/3
2011/1/9

1127
2011/7/4
2011/7/10

1102
2011/1/10
2011/1/16

1128
2011/7/11
2011/7/17

1103
2011/1/17
2011/1/23

1129
2011/7/18
2011/7/24

1104
2011/1/24
2011/1/30

1130
2011/7/25
2011/7/31

1105
2011/1/31
2011/2/6

1131
2011/8/1
2011/8/7

1106
2011/2/7
2011/2/13

1132
2011/8/8
2011/8/14

1107
2011/2/14
2011/2/20

1133
2011/8/15
2011/8/21

1108
2011/2/21
2011/2/27

1134
2011/8/22
2011/8/28

1109
2011/2/28
2011/3/6

1135
2011/8/29
2011/9/4

1110
2011/3/7
2011/3/13

1136
2011/9/5
2011/9/11

1111
2011/3/14
2011/3/20

1137
2011/9/12
2011/9/18

1112
2011/3/21
2011/3/27

1138
2011/9/19
2011/9/25

1113
2011/3/28
2011/4/3

1139
2011/9/26
2011/10/2

1114
2011/4/4
2011/4/10

1140
2011/10/3
2011/10/9

1115
2011/4/11
2011/4/17

1141
2011/10/10
2011/10/16

1116
2011/4/18
2011/4/24

1142
2011/10/17
2011/10/23

1117
2011/4/25
2011/5/1

1143
2011/10/24
2011/10/30

1118
2011/5/2
2011/5/8

1144
2011/10/31
2011/11/6

1119
2011/5/9
2011/5/15

1145
2011/11/7
2011/11/13

1120
2011/5/16
2011/5/22

1146
2011/11/14
2011/11/20

1121
2011/5/23
2011/5/29

1147
2011/11/21
2011/11/27

1122
2011/5/30
2011/6/5

1148
2011/11/28
2011/12/4

1123
2011/6/6
2011/6/12

1149
2011/12/5
2011/12/11

1124
2011/6/13
2011/6/19

1150
2011/12/12
2011/12/18

1125
2011/6/20
2011/6/26

1151
2011/12/19
2011/12/25

1126
2011/6/27
2011/7/3

1152
2011/12/26
2012/1/1


附表5

住院嚴重急性呼吸道感染病例

哨點監(jiān)測單位名單



省份
哨點醫(yī)院
網(wǎng)絡(luò)實驗室

北京
北京大學(xué)人民醫(yī)院
西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心

黑龍江
黑龍江省醫(yī)院
黑龍江省疾病預(yù)防控制中心

浙江
湖州市第一人民醫(yī)院
湖州市疾病預(yù)防控制中心

福建
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
福建省疾病預(yù)防控制中心

山東
濟南市中心人民醫(yī)院
山東省疾病預(yù)防控制中心

湖南
長沙市第一醫(yī)院
湖南省疾病預(yù)防控制中心

廣東
珠海市人民醫(yī)院
珠海市疾病預(yù)防控制中心

四川
成都市第三人民醫(yī)院
四川省疾病預(yù)防控制中心

云南
昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
云南省疾病預(yù)防控制中心

甘肅
蘭州大學(xué)第一醫(yī)院
甘肅省疾病預(yù)防控制中心

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