國家中醫(yī)藥管理局

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br> （二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學教育
（一）教學師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務(wù)。
（三）承擔中醫(yī)�？漆t(yī)師培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
三、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。
（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
6．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有即時檢驗項目（POCT：Point-of-care testing）均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
（二）醫(yī)院感染管理
1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第四章 藥事管理
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章 護理質(zhì)量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。
四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。
五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
三、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。
五、實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

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