吉林省白城市人民政府

白城市人民政府關(guān)于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知

白政發(fā)〔2012〕13號



洮北區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)（園區(qū)）管委會，市政府各委辦局、各直屬機構(gòu)：

　　《白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府2012年5月31日第4次常務(wù)會討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。



　　 二〇一二年六月十九日



　　白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法



　　第一條 為解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《白城市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》（白政發(fā)〔2000〕53號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的發(fā)展和完善，承擔(dān)對基本醫(yī)療保險的補充責(zé)任&用以支付超出基本醫(yī)療保險金封頂線以上部分的醫(yī)療費，以提高職工抵御大病風(fēng)險的能力，使勞動者在按國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上獲得更多醫(yī)療保障的保險形式。

　　第三條 補充醫(yī)療保險由市社會醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）負責(zé)招標(biāo)，由中標(biāo)的商業(yè)保險公司為保險人承辦。

　　市醫(yī)保局受保險人委托，負責(zé)統(tǒng)一組織補充醫(yī)療保險費的收繳、登記等相關(guān)事宜。

　　第四條 凡已參加基本醫(yī)療保險的市本級。洮北區(qū)及各開發(fā)區(qū)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體均作為投保人，以團體投保的形式，為本單位所有參加基本醫(yī)療保險人員（不包括老紅軍、離休人員、二等乙級以上殘廢軍人）辦理補充醫(yī)療保險。

　　參加補充醫(yī)療保險的職工為被保險人，被保險人對補充醫(yī)療保險金的給付享有獨立請求權(quán)。

　　第五條 市醫(yī)保局負責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，具體職責(zé)是：

　�。ㄒ唬┭a充醫(yī)療保險的登記；

　�。ǘ�）補充醫(yī)療保險費的收繳；

　　（三）向保險人統(tǒng)一繳納補充醫(yī)療保險費；

　�。ㄋ模┺k理保險金的給付；

　�。ㄎ澹┴撠�(zé)補充醫(yī)療保險的宣傳工作。

　　第六條 保險人負責(zé)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理，具體職責(zé)是：

　�。ㄒ唬�審核市醫(yī)保局統(tǒng)一報送的投保單；

　�。ǘ�）簽發(fā)正式保險單及被保險人清單；

　�。ㄈ�）按規(guī)定收取保險費、給付保險金；

　�。ㄋ模┡浜鲜嗅t(yī)保局做好補充醫(yī)療保險的宣傳。

　　第七條 市醫(yī)保局與保險人簽訂補充醫(yī)療保險協(xié)議，明確各自權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。

　　第八條 補充醫(yī)療保險費可由用人單位負擔(dān)；也可按比例由單位和個人分別負擔(dān)；還可以個人負擔(dān)；個人負擔(dān)部分由單位代為收繳。

　　第九條 補充醫(yī)療保險采取“單獨管理、以收定支”的基金型業(yè)務(wù)核算方式，補充醫(yī)療保險費與基本醫(yī)療保險費同時繳納同時進行。繳費方式為年繳、繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。采取連續(xù)繳費方式，由投保人統(tǒng)一代收代繳，每年6月末前一次性繳納當(dāng)年補充醫(yī)療保險費。市醫(yī)保局在每月30日前將當(dāng)月收取的補充醫(yī)療保險費劃轉(zhuǎn)到保險人專用賬戶。

　　第十條 保險人確認(rèn)投保人繳納補充醫(yī)療保險費后（以醫(yī)保局開具繳費票據(jù)為準(zhǔn)），負責(zé)簽發(fā)正式保險單及被保險人清單。保單生效日期為當(dāng)年1月1日。對于被保險人在保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人應(yīng)按本辦法規(guī)定支付被保險人補充醫(yī)療保險金。

　　第十一條 年度內(nèi)參保單位新增人員辦理補充醫(yī)療保險，可在辦理基本醫(yī)療保險的同時，辦理補充醫(yī)療保險手續(xù)，同時補繳本年度內(nèi)應(yīng)繳納的補充醫(yī)療保險費，享受本年度補充醫(yī)療保險待遇。

　　第十二條 補充醫(yī)療保險金的給付標(biāo)準(zhǔn)。被保險人在市醫(yī)保局定點的醫(yī)院治療，當(dāng)年發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的住院醫(yī)療費用時，保險人按以下比例給付保險金：

　　（一）職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至8萬元（含8萬元）部分的醫(yī)療費用，保險人支付85%，個人自負15%。

　　（二）8萬元以上至12萬元（含12萬元）部分的醫(yī)療費用，保險人支付90%，個人自負10%。

　�。ㄈ�）12萬元以上部分的醫(yī)療費用，保險人支付95%，個人自負5%。

　　在每一年度內(nèi)，保險人對每一被保險人累計賠付的保險金最高限額為16萬元。

　　第十三條 保險人對職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的項目，不承擔(dān)給付補充醫(yī)療保險金的責(zé)任。

　　第十四條 補充醫(yī)療保險金的給付范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)按我市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 對于被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的符合白城市基本醫(yī)療保險政策及相關(guān)配套文件規(guī)定的醫(yī)療費用，保險人按照以下計算方法給付保險金：給付金額=（每一被保險人實際發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用-職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額-職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌內(nèi)按政策應(yīng)由

　　個人承擔(dān)比例的部分）×補充醫(yī)療保險對應(yīng)的給付比例。

　　第十六條 本保險的保險期為一年，與職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度相一致，即自每年的1月1日零時起至當(dāng)年12月31日24時止。在每一保險年度內(nèi)，保險人對每一被保險人累計賠付的保險金，以其最高額16萬元為限。被保險人在規(guī)定和認(rèn)可的醫(yī)院治療跨兩個保險年度時，保險人以被保險人實際醫(yī)療費用發(fā)生年度為準(zhǔn)，分別給付保險金。

　　第十七條 被保險人直接向市醫(yī)保局申領(lǐng)補充醫(yī)療保險金。被保險人申請補充醫(yī)療保險金給付時，需先到市醫(yī)保局登記、審核醫(yī)療費支出手續(xù)。市醫(yī)保局向保險人申請給付補充醫(yī)療保險金。

　　第十八條 保險人在收到市醫(yī)保局提供的相關(guān)申請資料后，經(jīng)核實，對申請資料齊全并確屬補充醫(yī)療保險范圍的，應(yīng)在10日內(nèi)給付補充醫(yī)療保險金。市醫(yī)保局應(yīng)在7日內(nèi)將補充醫(yī)療保險金通知并轉(zhuǎn)付給被保險人。

　　第十九條 保險人對不屬于保險責(zé)任的，要向市醫(yī)保局發(fā)出拒絕給付補充醫(yī)療保險通知書，并做出書面說明。市醫(yī)保局應(yīng)在10日內(nèi)將通知書和書面說明轉(zhuǎn)送被保險人。

　　第二十條 市醫(yī)保局對保險人支付被保險人的保險金進行核查。如發(fā)現(xiàn)保險人不執(zhí)行本《辦法》規(guī)定，由市醫(yī)保局責(zé)成保險人予以糾正。拒不糾正的，將取消保險人承保我市補充醫(yī)療保險資格。

　　第二十一條 保險人每月%日前應(yīng)向市醫(yī)保局上報上月補充醫(yī)療保險賠付情況報表，要定期向市人社局、市財政局報送有關(guān)財務(wù)報告，并接受市人社局、市財政局、市審計局的監(jiān)督檢查。

　　第二十二條 保險人、投保人和被保險人發(fā)生有關(guān)補充醫(yī)療保險爭議時，由當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向仲裁機構(gòu)申請仲裁或者依法向人民法院提起訴訟。

　　第二十三條 市醫(yī)保局應(yīng)按本 《辦法》規(guī)定向保險人劃轉(zhuǎn)補充醫(yī)療保險費，不得拖欠、少繳。如發(fā)生拖欠、少繳，造成的后果由市醫(yī)保局負責(zé)。

　　第二十四條 投保人要及時將補充醫(yī)療保險費上繳到市醫(yī)保局，不得拖欠、少繳。如發(fā)生拖欠、少繳，造成后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第二十五條 大額補充醫(yī)療保險的費率、給付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和大額補充醫(yī)療保險運營狀況適時調(diào)整。

　　第二十六條 保險人應(yīng)及時將被保險人信息錄入計算機系統(tǒng)，確保保單及時生效。

　　第二十七條 本 (辦法)未盡事宜，按照《中華人民共和國保險法》等國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條 本辦法由白城市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋并組織實施。

　　第二十九條 本《辦法》自發(fā)布之日起施行。原《白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法（修訂）》（白政發(fā)〔2006〕35號）同時廢止。