衛(wèi)生部辦公廳

3．咳嗽 □是 □否 □不清楚

4．氣短或呼吸困難 □是 □否 □不清楚

5.氣促 □是 □否 □不清楚

請(qǐng)?jiān)斒霰敬伟l(fā)病后觀察到的呼吸頻率最高值為 次/分鐘

6. 肺部聽診異常 □是 □否 □不清楚

如果是，□異常呼吸音 □干啰音 □濕啰音□捻發(fā)音

□小水泡音 □其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?

7.X線表現(xiàn)為肺部異常 □是 □否 □不清楚

以下（第8-12項(xiàng)）僅5歲及以下嬰幼兒患者填寫，5歲以上兒童和成人跳至第（二）部分

8.拒食或嗆奶 □是 □否 □不清楚

9. 嚴(yán)重嘔吐 □是 □否 □不清楚

10.抽搐 □是 □否 □不清楚

11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚

12.胸壁凹陷或平靜時(shí)喘鳴 □是 □否 □不清楚

（二）治療

1．發(fā)病后是否使用抗流感病毒藥物治療？□是 □否

1.1如果是，請(qǐng)選擇抗流感病毒藥物名稱

神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物：□奧司他韋（達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等） □扎那米韋

烷胺類藥物：□金剛烷胺 □金剛乙烷

2．是否使用糖皮質(zhì)激素治療？ □是 □否

3．收治ICU：□是 □否

（三）并發(fā)癥： □有 □無(wú)（跳至第（四）部分） □不清楚

1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，請(qǐng)選擇肺炎類型：（可多選）

□病毒性肺炎 □細(xì)菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（請(qǐng)?zhí)顚懠膊∶�稱） □不清楚

2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚

3.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) □是 □否 □不清楚

4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚

5.腎功能不全 □是 □否 □不清楚

6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚

7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） □是 □否 □不清楚

8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚

9.其他1 其他2

（四）出院日期和診斷

1.出院日期：□□年□□月□□日

2.主要出院診斷 :

3.疾病轉(zhuǎn)歸：□治愈 □好轉(zhuǎn) □未愈 □死亡

3.1 如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日


　 　 　 　 　 填報(bào)單位：_____________ 填報(bào)人 ___________ 填報(bào)時(shí)間：□□□□年□□月□□日



　 附件5

流感樣病例標(biāo)本原始登記送檢表

　 　 　 　 填表人： 單位：

原始

編號(hào)
采集地區(qū)/縣
姓名
家長(zhǎng)

姓名
性別
年齡
職業(yè)
現(xiàn)住址
聯(lián)系

電話
發(fā)病

日期
采集

日期
送檢

日期
標(biāo)本

種類
標(biāo)本

來(lái)源
采集

醫(yī)院
備注



























































































































































注：1．采集地：填寫標(biāo)本采集地的縣區(qū)名稱；

2．現(xiàn)住址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現(xiàn)住址是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地。

3．標(biāo)本種類：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清標(biāo)本 C.尸檢標(biāo)本

4．標(biāo)本來(lái)源：（1）國(guó)家級(jí)流感樣病例監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，（2）非國(guó)家級(jí)流感樣病例監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，（3）流感樣病例暴發(fā)監(jiān)測(cè)，（4）其他。

5．家長(zhǎng)姓名僅兒童病例填寫；年齡分月和年。

6．備注：若標(biāo)本來(lái)源為“流感樣病例暴發(fā)監(jiān)測(cè)”，請(qǐng)注明暴發(fā)事件的名稱。

7．原始編號(hào)：各哨點(diǎn)醫(yī)院或疾控中心確定原始編號(hào)規(guī)則，注意核對(duì)此表的原始編號(hào)要與采樣管上的原始編號(hào)一致。

不分頁(yè)顯示　　　總共2頁(yè)　　[1] 2

上一頁(yè)