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  • 中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知

    1. 【頒布時間】2021-5-28
    2. 【標題】中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知
    3. 【發(fā)文號】銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號
    4. 【失效時間】
    5. 【頒布單位】中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳
    6. 【法規(guī)來源】http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=987680&itemId=928

    7. 【法規(guī)全文】

     

    中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知

    中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知

    中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳


    中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知


    中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知

    銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號



    各銀保監(jiān)局,各保險公司,中國保險行業(yè)協(xié)會:

    為規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(以下簡稱定制醫(yī)療保險)業(yè)務的開展,有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用,滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求,經(jīng)銀保監(jiān)會同意,現(xiàn)就有關事項通知如下:

    一、發(fā)揮市場作用 服務民生保障

    (一)保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,應遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律,實行市場化運作,按照持續(xù)經(jīng)營和風險可控原則,科學合理制定保障方案。

    (二)保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,應因地制宜,保障方案體現(xiàn)地域特征,契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務納入保障范圍。

    (三)定制醫(yī)療保險產(chǎn)品的設計開發(fā)和管理應嚴格遵守監(jiān)管制度,基于基本醫(yī)保和大病保險等有關數(shù)據(jù)合理預估投保人數(shù)規(guī)模,做好保費測算和保障方案制定。

    二、堅持穩(wěn)健經(jīng)營 提供專業(yè)服務

    (四)保險公司應對定制醫(yī)療保險業(yè)務進行審慎評估,嚴格按照相關要求開展產(chǎn)品回溯工作,健全完善各項內部管理制度,加強專業(yè)能力建設,運用科技手段有效提升運營管理能力,提高管理服務效率,增強風險控制能力。

    (五)保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,應具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務能力,能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務,具有與開展業(yè)務相適應的信息系統(tǒng),以滿足消費者對醫(yī)療保障服務的持續(xù)性需求。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保的,應遵守互聯(lián)網(wǎng)保險的相關規(guī)定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的,應符合國家有關法律法規(guī)要求。

    (六)保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務,應嚴格做好風險提示,對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明,暢通咨詢投訴渠道,建立完善的回訪制度,維護消費者利益,依法保護消費者信息安全。

    三、壓實主體責任 規(guī)范經(jīng)營行為

    (七)保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務負主體責任?偣卷殞徍吮U戏桨覆⒊鼍呤跈鄷、精算意見書和法律意見書,指導和督促分支機構依法合規(guī)開展業(yè)務,加強業(yè)務全流程管理,完善落實內部問責機制。在確定參與項目7個工作日前,保險公司應將保障方案報銀保監(jiān)會派出機構,并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

    (八)銀保監(jiān)會派出機構應注重對新業(yè)務、新模式的動態(tài)跟蹤,加強與地方相關部門的溝通協(xié)調,加大監(jiān)管工作力度,維護市場秩序,保護消費者合法權益。重點查處以下問題:保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎;未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規(guī)行為等。

    (九)鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用,組織參與屬地保障方案擬定等相關工作,探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范,搭建交流平臺,實現(xiàn)資源共享,引導保險公司依法合規(guī)開展業(yè)務,提升行業(yè)服務效能。





    中國銀保監(jiān)會辦公廳

    2021年5月28日



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