昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定
昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定
云南省昆明市人民政府
昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定
昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定
昆明市人民政府令第161號
《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定》已經(jīng)2021年6月23日昆明市人民政府第83次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2021年9月1日起施行。
市長 劉佳晨
2021年7月14日
昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了加強社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理，保障醫(yī)療保險基金安全，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）、用人單位、參保人員等行為并維護其合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監(jiān)察條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定所稱社會醫(yī)療保險，包括本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）；本規(guī)定所稱醫(yī)療保險基金，包括本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險費。
第三條 本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金的征繳、歸集、管理、支付、待遇享受等活動，以及有關(guān)監(jiān)督管理工作，適用本規(guī)定。
第四條 醫(yī)療保險監(jiān)督管理遵循合法、安全、公開、便民的原則，監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。
醫(yī)療保險基金實行�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二章 監(jiān)管職責(zé)
第五條 市、縣（市）區(qū)人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障行政監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)管執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。
第六條 市醫(yī)療保障行政部門是本市醫(yī)療保險的行政主管部門，按照規(guī)定負責(zé)全市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作�？h（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門具體負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)、用人單位、參保人員等違反醫(yī)療保險法律法規(guī)規(guī)章的行為進行監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障行政部門可以依法通過政府購買服務(wù)等方式就醫(yī)療保險經(jīng)辦、稽核等工作的事務(wù)性部分委托第三方機構(gòu)承辦。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，加強內(nèi)控管理，負責(zé)做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
第八條 稅務(wù)機關(guān)主要履行以下職責(zé)：
（一）負責(zé)本市醫(yī)療保險費的征收，根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核定的應(yīng)繳數(shù)額，按時、足額征收醫(yī)療保險費，并按照規(guī)定及時繳入國庫；
（二）向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供參保單位和城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的繳費入庫情況，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立信息共享機制和欠費對賬機制；
（三）負責(zé)醫(yī)療保險費的清欠工作。
第九條 財政部門主要履行以下職責(zé)：
（一）負責(zé)執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療保險財政補貼政策及其他醫(yī)療專項經(jīng)費政策；
（二）對醫(yī)療保險基金實行專戶管理，確�；鸨Ｖ�、增值；
（三）審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險基金年度預(yù)、決算報告，按時、足額向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)撥付醫(yī)療保險基金；
（四）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)會計制度、專戶管理情況進行監(jiān)督檢查；
（五）對醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行、調(diào)整情況進行監(jiān)督；
（六）對醫(yī)療保險基金開戶銀行遵守有關(guān)法律法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查。
第十條 其他有關(guān)行政部門主要履行以下職責(zé)：
（一）衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)療服務(wù)過程中的違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險違法違規(guī)行為，應(yīng)當及時通報并配合醫(yī)療保障行政部門查處；
（二）市場監(jiān)督管理部門負責(zé)依法對藥品零售企業(yè)藥品質(zhì)量進行監(jiān)督管理，依法查處藥品經(jīng)營過程中的違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險違法違規(guī)行為，應(yīng)當及時通報并配合醫(yī)療保障行政部門查處；
（三）審計部門負責(zé)依法對醫(yī)療保險基金的收支、管理和保值增值情況進行審計監(jiān)督；對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位、參保人員等延伸審計中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當及時將審計結(jié)果通知有關(guān)部門；
（四）公安機關(guān)負責(zé)依法查處騙取醫(yī)療保險基金違法犯罪活動，及時依法處理醫(yī)療保障行政部門移送的涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的案件及公民、法人和其他組織舉報的案件線索。
第十一條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立和完善醫(yī)療保險監(jiān)管系統(tǒng)和定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險相關(guān)執(zhí)業(yè)人員信息庫。
第十二條 市人民政府依法成立的市社會保險監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險工作實施社會監(jiān)督，掌握、分析、聽取醫(yī)療保險基金的收支、管理情況，對醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議；可以聘請中介機構(gòu)對醫(yī)療保險基金收支、管理情況進行年度審計和專項審計，審計結(jié)果向社會公開。
市醫(yī)療保障行政部門、財政部門、稅務(wù)機關(guān)、衛(wèi)生健康行政部門等部門應(yīng)當定期向市社會保險監(jiān)督委員會匯報醫(yī)療保險基金收支、管理和醫(yī)療保險監(jiān)督檢查情況。
第十三條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體加強對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策、知識的宣傳，向社會公布舉報、投訴渠道和方式，主動接受社會公眾監(jiān)督。
第十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保險基金。
第十五條 任何組織或者個人有權(quán)對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為進行舉報或者投訴。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。
市醫(yī)療保障行政部門按照規(guī)定建立舉報獎勵制度，對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵，所需獎勵資金由市財政部門納入部門預(yù)算。
第三章 醫(yī)療保險參與方權(quán)利義務(wù)
第十六條 本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類用人單位的職工，應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，職工享受基本醫(yī)療保險待遇。
參保單位應(yīng)當如實申報、按時足額繳納本單位應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費，不得虛報、瞞報工資總額和職工人數(shù)，不得緩繳、欠繳醫(yī)療保險費；職工繳費基數(shù)應(yīng)當在本單位進行公示或者由參保職工簽字確認，留存2年以上備查。
參保單位不得將與本單位無勞動（人事）關(guān)系的人員納入本單位參保；不得虛構(gòu)、偽造勞動合同、聘用合同為不符合參保條件人員辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。
用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并時，承繼其權(quán)利義務(wù)的單位應(yīng)當履行原用人單位的醫(yī)療保險費繳納義務(wù)；用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當依法清償欠繳的醫(yī)療保險費，并對退休人員應(yīng)當繳納的重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費進行清算。
第十七條 本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的靈活就業(yè)人員可以以個人身份到屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)并享受相應(yīng)待遇。本市戶籍人員應(yīng)當持身份證辦理參保手續(xù)；非本市戶籍人員應(yīng)當持身份證、本市公安機關(guān)核發(fā)的《云南省居住證》、在本市實際居住及靈活就業(yè)材料辦理參保手續(xù)。
在本市統(tǒng)籌區(qū)外已經(jīng)參加各類社會醫(yī)療保險的，不得在本市以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險。
第十八條 在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的人員，可以按照規(guī)定，繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，依法享受政府補貼。
本市低保、重殘等特殊人群城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的繳納，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 勞務(wù)派遣單位應(yīng)當按照國家規(guī)定和勞務(wù)派遣協(xié)議，依法為被派遣勞動者繳納醫(yī)療保險費，辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。
第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保險基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。
第二十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，以及藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準，對屬于醫(yī)療保險基金支付的費用進行審核，按照服務(wù)協(xié)議的約定及時進行結(jié)算和支付。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照醫(yī)療保險用藥范圍、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準等規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保險基金，維護公民健康權(quán)益。
第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，核實患者身份及參保情況，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和基本醫(yī)療保險基金使用。
第二十三條 提供特殊疾病患者、醫(yī)療照顧人員門診醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當核實患者身份，根據(jù)患者病情，正確開具處方，有關(guān)醫(yī)療文書應(yīng)當保存?zhèn)洳椋换颊呶兴舜_藥物的，應(yīng)當查看患者委托書、代開人員身份信息；委托書及代開人員身份信息、有關(guān)醫(yī)療文書等應(yīng)當留存?zhèn)洳椤?br>
第二十四條 定點零售藥店在為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)當遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范服務(wù)行為。
第二十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當依法開展下列經(jīng)營、服務(wù)活動：
（一）建立醫(yī)療保險基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保險基金使用管理工作，建立健全考核評價體系，并在執(zhí)業(yè)、經(jīng)營場所顯著位置公示醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話；
（二）組織開展醫(yī)療保險基金有關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保險基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保險基金使用不規(guī)范的行為；
（三）機構(gòu)合并、分立或者名稱、性質(zhì)、等級、地址、法定代表人或者核定床位、診療項目等事項發(fā)生變更時，應(yīng)當重新簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議；執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生變更時，應(yīng)當及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦管理機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫的醫(yī)師信息；
（四）確保醫(yī)療保險基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意；
（五）按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時、全面、準確地傳送醫(yī)療保險基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。
第二十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和有關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十七條 參保人員應(yīng)當遵守下列規(guī)定：
（一）按時足額繳納醫(yī)療保險費；
（二）持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗；
（三）妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當提供委托人和受托人的身份證明；
（四）按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇，不得重復(fù)享受；
（五）不得利用享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
第二十八條 醫(yī)療保險基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費單位和個人不得有下列以逃避繳費義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的欺詐行為：
（一）偽造、變造社會保險登記證的；
（二）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；
（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險繳費有關(guān)的賬冊、材料或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；
（四）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的欺詐行為。
第二十九條 定點零售藥店不得有下列以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的欺詐行為：
（一）為參保人員變現(xiàn)醫(yī)�？▋�(nèi)個人賬戶資金的；
（二）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)保卡的；
（三）直接或者變相刷醫(yī)�？ㄤN售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險范圍的物品以及器材的；
（四）參保人員用醫(yī)療保障憑證購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的；
（五）弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險個人賬戶基金的；
（六）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的欺詐行為。
第三十條 在醫(yī)療保險基金使用過程中，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保險基金。
第四章 監(jiān)督管理
第三十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對納入醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保險基金的行為。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療保險基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。
醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)療保險服務(wù)人員的培訓(xùn)、監(jiān)督、管理和服務(wù)，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。
第三十三條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送、聯(lián)合檢查等機制，共同做好醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作。
第三十四條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照規(guī)定公示行政執(zhí)法信息，規(guī)范醫(yī)療保險執(zhí)法流程，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險執(zhí)法文書格式文本和執(zhí)法文書制作指引。
醫(yī)療保障行政部門及其依法委托的組織開展醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當出示執(zhí)法證件，全過程記錄執(zhí)法行為；醫(yī)療保障行政部門及其依法委托的組織應(yīng)當按照規(guī)定為執(zhí)法人員配備錄音、錄像、移動辦公設(shè)備等音像記錄設(shè)備。
第三十五條 醫(yī)療保障行政部門實施醫(yī)療保險監(jiān)督檢查，可以依法采取下列措施：
（一）進入現(xiàn)場檢查；
（二）詢問有關(guān)人員；
（三）要求被檢查單位提供與檢查事項有關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第三十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保險基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責(zé)人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保險基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保險基金支出的，依照本規(guī)定第四十六條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保險基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保險基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保險基金支出的，依照本規(guī)定第四十七條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保險基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
第三十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示機制，對依法查處的醫(yī)療保險案件進行公示；對違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)受到處罰的單位和個人，按照規(guī)定納入本市社會信用體系管理。
第三十八條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和其他負有醫(yī)療保險監(jiān)督檢查職能的行政部門及其工作人員，會計師事務(wù)所等機構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查單位、個人資料或者有關(guān)信息用于醫(yī)療保險基金管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第五章 法律責(zé)任
第三十九條 國家機關(guān)及其工作人員在醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；
（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；
（三）未定期向社會公開醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余等情況。
第四十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十二條 參保用人單位違反本規(guī)定第十六條第二款規(guī)定，瞞報工資總額或者職工人數(shù)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報工資總額1倍以上3倍以下罰款。
第四十三條 勞務(wù)派遣單位違反本規(guī)定第十九條規(guī)定的，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十四條的規(guī)定處理。
第四十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；造成醫(yī)療保險基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保險基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保險基金結(jié)算；
（七）造成醫(yī)療保險基金損失的其他違法行為。
第四十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）未建立醫(yī)療保險基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保險基金使用管理工作；
（二）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
（三）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保險基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管所需信息；
（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第四十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保險基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
（四）其他騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。
定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保險基金為目的，實施了本規(guī)定第四十四條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
第四十七條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保險基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇；
（三）利用享受醫(yī)療保險待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保險基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保險基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十八條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。
第五十條 違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第五十一條 退回的基金退回原醫(yī)療保險基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第五十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、會計師事務(wù)所等機構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第五十三條 違反本規(guī)定的其他違法行為，法律、法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五十四條 違反本規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
違反本規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第六章 附則
第五十五條 本規(guī)定自2021年9月1日起施行。
