遼寧省人民政府

遼寧省人民政府令
第344號

　　《遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》業(yè)經2023年1月4日遼寧省第十三屆人民政府第194次常務會議審議通過，現予公布，自2023年3月5日起施行。

省　長　李樂成
2023年1月15日

遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法

　　第一條　為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)，結合本省實際，制定本辦法。
　　第二條　本省行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險（含生育保險，下同）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的籌集、使用及其監(jiān)督管理，適用本辦法。
　　第三條　省、市、縣（含縣級市、區(qū)，下同）人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領導，督促有關部門依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理協(xié)調機制和執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設。
　　第四條　醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
　　衛(wèi)生健康行政部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。
　　發(fā)展改革、公安、人力資源社會保障、財政、審計、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、稅務、營商環(huán)境建設等部門按照各自職責，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理相關工作。
　　醫(yī)療保障經辦機構按照國家和省規(guī)定，承擔醫(yī)療保障經辦服務工作，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務。
　　第五條　職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，積極推動省級統(tǒng)籌。醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌層級與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層級相協(xié)調。
　　醫(yī)療保障基金納入財政專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
　　第六條　職工應當依法參加職工基本醫(yī)療保險。
　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險。
　　未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員，依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
　　第七條　參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱參保人員），不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險，不得重復參加基本醫(yī)療保險。
　　第八條　稅務部門應當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并及時準確向醫(yī)療保障經辦機構反饋征收信息。
　　醫(yī)療保障經辦機構應當運用數據比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員醫(yī)療保障待遇資格等信息。
　　第九條　省、市醫(yī)療保障行政部門應當建立健全醫(yī)療保障基金風險評估和預警制度，構建收支平衡機制，實現醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行。
　　第十條　醫(yī)療保障經辦機構應當規(guī)范經辦服務流程，完善異地就醫(yī)直接結算服務，推進基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等費用的聯網結算，推行當場辦結、限時辦結、網上辦理等制度，將經辦服務項目、流程、時限等向社會公布。
　　第十一條　醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，加強內控管理，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。
　　第十二條　醫(yī)療保障經辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構協(xié)商簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務以及違約行為、違約責任。符合國家規(guī)定條件的互聯網醫(yī)院，可以依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充服務協(xié)議。
　　醫(yī)療保障經辦機構應當于服務協(xié)議簽訂后1個月內，通過官方網站、政務新媒體等向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的名稱、地址等信息。
　　第十三條　醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構工作人員的醫(yī)療保障政策、管理制度、操作流程的宣傳培訓，通過服務熱線、官方網站等提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。
　　第十四條　醫(yī)療保障經辦機構依據法律法規(guī)和國家有關規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)療保障服務協(xié)議進行費用審核、稽查審核、績效考核。
　　醫(yī)療保障經辦機構發(fā)現定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)療保障服務協(xié)議的，可以督促其履行服務協(xié)議，并采取下列措施：
　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
　�。ǘ�）按照服務協(xié)議約定暫�；蛘卟挥钃芨夺t(yī)療保障基金費用；
　�。ㄈ�）追回已支付的違規(guī)醫(yī)療保障基金費用；
　�。ㄋ模┮�求定點醫(yī)藥機構按照服務協(xié)議約定支付違約金；
　　（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；
　�。�六）中止或者解除服務協(xié)議。
　　醫(yī)療保障經辦機構采取前款規(guī)定措施的，定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。醫(yī)療保障經辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
　　第十五條　定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，配備聯網設備實時上傳醫(yī)療保障相關信息，建立健全相關醫(yī)療保障管理和考核評價體系。
　　第十六條　定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得有下列行為：
　�。ㄒ唬┓纸庾≡骸�掛床住院；
　�。ǘ�）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；
　　（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
　　（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
　�。ㄎ澹┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；
　�。�六）造成醫(yī)療保障基金損失或者侵害參保人員權益的其他行為。
　　定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
　　第十七條　定點醫(yī)藥機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材的價格和醫(yī)療保障支付標準等規(guī)定。
　　非公立定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保障支付標準，參照同級同類公立醫(yī)療機構醫(yī)療保障支付標準執(zhí)行。
　　第十八條　定點醫(yī)療機構應當及時配備、合理使用國家醫(yī)保談判藥品，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構用藥目錄數量限制、藥占比等名義影響國家醫(yī)保談判藥品的配備使用。合理使用的國家醫(yī)保談判藥品，不納入衛(wèi)生健康行政部門對定點醫(yī)療機構的藥占比、次均費用等考核指標范圍。
　　定點醫(yī)藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材集中采購行為，及時結算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產品約定采購量。
　　第十九條　醫(yī)療保障行政部門應當依托國家醫(yī)療保障信息平臺，建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理系統(tǒng)，加強在線監(jiān)督管理能力建設，完善智能監(jiān)控規(guī)則，對醫(yī)療保障基金運行實行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)實時動態(tài)智能監(jiān)控。
　　第二十條　醫(yī)療保障行政部門應當按照“雙隨機、一公開”要求，對醫(yī)療保障基金使用開展日常巡查、專項檢查、重點檢查等，依法查處醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
　　醫(yī)療保障行政部門應當會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門建立聯合檢查、案件移送等協(xié)同執(zhí)法工作機制，加強溝通協(xié)作和執(zhí)法信息共享，通過統(tǒng)一的大數據資源平臺，共同開展醫(yī)療保障基金數據關聯對比分析，依法及時查處醫(yī)療保障基金違法行為。
　　第二十一條　醫(yī)療保障經辦機構在醫(yī)療保障經辦服務中發(fā)現涉嫌騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為的，應當及時報告醫(yī)療保障行政部門。醫(yī)療保障行政部門應當及時依法核查處理。
　　第二十二條　醫(yī)療保障行政部門應當建立健全舉報投訴和獎勵制度，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予獎勵。
　　醫(yī)療保障行政部門可以聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
　　第二十三條　醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關規(guī)定建立醫(yī)療保障信用管理體系，將行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，依法實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
　　第二十四條　違反本辦法規(guī)定的行為，由醫(yī)療保障行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)予以處罰。
　　醫(yī)療保障行政部門在查處違法行為過程中，發(fā)現涉嫌犯罪的，應當依法向公安機關移送。
　　第二十五條　職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。
　　居民大病保險資金的使用，按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。
　　第二十六條　本辦法自2023年3月5日起施行。