云南省昆明市人大常委會

昆明市社會醫(yī)療保險條例

（2021年12月30日昆明市第十四屆人民代表大會常務委員會第四十一次會議通過

2022年3月25日云南省第十三屆人民代表大會常務委員會第二十九次會議批準）



目 錄

第一章 總 則

第二章 參保與繳費

第三章 醫(yī)療保險待遇

第四章 社會醫(yī)療保險基金

第五章 公共服務管理

第六章 監(jiān)督管理

第七章 法律責任

第八章 附 則



第一章 總 則



第一條 為了規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，維護公民參加社會醫(yī)療保險和享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權益，完善社會醫(yī)療保險制度，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本條例。

第二條 本條例適用于本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

第三條 本條例所稱社會醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民大病保險。

第四條 本市社會醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，社會醫(yī)療保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

第五條 市、縣（市、區(qū)）人民政府應當加強對社會醫(yī)療保險工作的組織領導，將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對社會醫(yī)療保險事業(yè)給予保障；加強對社會醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運行；加強對社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策的宣傳，促進全民依法參加社會醫(yī)療保險。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處根據(jù)上級人民政府要求，做好社會醫(yī)療保險相關工作。

村（居）民委員會、社區(qū)協(xié)助做好社會醫(yī)療保險相關工作。

國家機關、企業(yè)事業(yè)單位和社會組織協(xié)助做好本單位職工的社會醫(yī)療保險相關工作。

第六條 市醫(yī)療保障行政部門是本市社會醫(yī)療保險工作的主管部門�？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險工作。

市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責提供社會醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。

發(fā)展改革、教育體育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、審計、市場監(jiān)管、稅務等部門，應當按照各自職責做好社會醫(yī)療保險的相關工作。

第七條 本市與其他統(tǒng)籌區(qū)建立社會醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展工作機制，做好區(qū)域間社會醫(yī)療保險協(xié)同工作。



第二章 參保與繳費



第八條 本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國家機關、企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等用人單位及其職工，應當參加昆明市職工基本醫(yī)療保險。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），參加昆明市職工基本醫(yī)療保險。不屬于職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生、兒童和其他城鄉(xiāng)居民，可以參加昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第九條 用人單位在辦理登記注冊時，依法同步辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記�；�本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。用人單位應當依法自行申報、按時足額向稅務部門繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，自行申請辦理參保登記�；�本醫(yī)療保險費由個人按照規(guī)定向稅務部門自行申報繳納。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人，自行申請辦理參保登記�；�本醫(yī)療保險費由個人繳納和政府補助相結(jié)合。個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費按照規(guī)定由其自行在集中參保繳費期內(nèi)向稅務部門申報繳納，政府補助部分按照有關規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員按照規(guī)定參加職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民大病保險，對參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用，按照規(guī)定標準予以保障。

第十一條 職工大額醫(yī)療費用補助費由用人單位和職工按照規(guī)定繳納，靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定自行繳納。

城鄉(xiāng)居民大病保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，居民個人不繳費。

第十二條 昆明市職工基本醫(yī)療保險費和職工大額醫(yī)療費用補助繳費基數(shù)和費率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府補助標準，依據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、社會醫(yī)療保險基金運行等情況按照有關規(guī)定適時作相應調(diào)整。



第三章 醫(yī)療保險待遇



第十三條 按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費和職工大額醫(yī)療費用補助的參保人員，按照規(guī)定享受相應的職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

中斷、欠繳職工基本醫(yī)療保險費超過規(guī)定時限的，中止享受職工基本醫(yī)療保險待遇，中斷、欠繳期間的基本醫(yī)療保險費可以補繳，補繳后中斷期間的待遇按照有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 參加本市職工基本醫(yī)療保險的人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市的累計繳費年限不少于10年，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未達到繳費年限的，可以按照規(guī)定一次性補足基本醫(yī)療保險費后，享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇；也可以選擇按照在職職工繳費至規(guī)定年限后，再享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇；屬特殊人才引進的，按照有關規(guī)定執(zhí)行。

職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移，原職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。

第十五條 參保人可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險種，并享受相應醫(yī)療保險待遇，但是轉(zhuǎn)換前已經(jīng)繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十六條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在參保繳費期內(nèi)繳費的，享受已繳費年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。對新生兒等享受待遇時間另有規(guī)定的，按照有關規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 參保人員按照有關規(guī)定享受住院、門（急）診普通疾病和門診特殊疾病、特殊慢性病等醫(yī)療費用報銷待遇。

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救等報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照有關規(guī)定從社會醫(yī)療保險基金中支付，但有下列情形之一的除外：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的費用。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。

第十八條 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額以及支付比例的設定和調(diào)整，應當按照有關規(guī)定報批。

第十九條 鼓勵參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)就診。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的支付比例，應當高于在其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例。



第四章 社會醫(yī)療保險基金



第二十條 社會醫(yī)療保險基金管理應當堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保基金穩(wěn)定、可持續(xù)運行。

第二十一條 社會醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、滯納金、利息以及其他資金構(gòu)成。

第二十二條 社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、�？顚Ｓ�，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

社會醫(yī)療保險基金不得擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預算，不得違反法律、法規(guī)規(guī)定多征或減征，任何組織和個人不得侵占或挪用。

第二十三條 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十四條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金。由市、縣（市、區(qū)）兩級共同承擔，當風險儲備金達到一定規(guī)模后不再籌集。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。

第二十五條 財政部門、醫(yī)療保障行政部門應當加強社會醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用績效，實現(xiàn)基金保值增值。

第二十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當定期向社會公開社會醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。



第五章 公共服務管理



第二十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，負責參保登記、個人權益記錄、醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理等工作。

第二十八條 本市社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）協(xié)議管理制度。醫(yī)藥機構(gòu)申請成為定點單位的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當按照有關規(guī)定對其進行評估，符合條件的，簽訂服務協(xié)議，規(guī)范其服務行為，對其實施日常監(jiān)督管理。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務和藥品服務。

第二十九條 參保人員到定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或者購藥的，應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策。

參保人員不按照有關規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十條 參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費用中應當由社會醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；應當由參保人員支付的部分，由參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。

第三十一條 參保人員在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)的，按照異地就醫(yī)有關政策規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 積極推進社會醫(yī)療保險支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療費用，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率。

第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、稅務部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)以及其他相關部門和單位，應當妥善保管與社會醫(yī)療保險基金收支相關的登記、申報、支付結(jié)算等檔案和憑證。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門、稅務部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等有關部門和單位及其工作人員應當加強信息安全管理，不得泄露、篡改、損毀、非法向他人提供參保單位及個人的信息和商業(yè)秘密。



第六章 監(jiān)督管理



第三十五條 市、縣（市、區(qū)）人民政府應當加強對社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作的領導，建立健全社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理能力建設，為社會醫(yī)療保險基金使用、監(jiān)督和管理工作提供保障。

第三十六條 醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法使用社會醫(yī)療保險基金的行為。

醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展社會醫(yī)療保險行政執(zhí)法工作。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務所、信息技術服務機構(gòu)等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

第三十七條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、稅務、公安、審計等部門應當按照各自職責、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，共同做好社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作，根據(jù)工作需要開展聯(lián)合檢查。

第三十八條 醫(yī)療保障行政部門依法實施監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理。

定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務協(xié)議約定處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關責任人員有權向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第四十條 醫(yī)療保障部門應當會同發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關部門，加強對參保人員、參保單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的信用管理，完善醫(yī)療保障信息歸集、信用評價機制，將信用評價結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考評相結(jié)合，依法實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

第四十一條 醫(yī)療保障行政部門應當建立社會醫(yī)療保險基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等進行監(jiān)督。

第四十二條 任何組織和個人有權對侵害社會醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。



第七章 法律責任



第四十三條 醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員的日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況，應當按照國家有關規(guī)定納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)并實施懲戒。

第四十四條 國家機關及其工作人員在社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十五條 違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有規(guī)定的，從其規(guī)定。



第八章 附 則



第四十六條 生育保險按照國家和省、市有關規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險合并實施。

第四十七條 本條例自2022年7月1日起施行。