國家醫(yī)療保障局辦公室

國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫(yī)�；�金使用管理，根據(jù)《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）等有關規(guī)定，制定《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真抓好貫徹實施。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年12月18日


醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）


第一章總則
第一條 為進一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》等法律法規(guī)、政策文件，制定本規(guī)程。
第二條 本經(jīng)辦規(guī)程適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員（以下簡稱相關人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條 堅持規(guī)范統(tǒng)一，確�？陀^公正；堅持正向引導，激勵約束并重；堅持數(shù)智賦能，促進管理精細化；堅持協(xié)商共治，提升治理效能。
第四條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經(jīng)辦規(guī)程，配合開展信息化建設，指導地方做好相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作。
省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在本規(guī)程基礎上，結合本省實施細則，指導統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，配合做好本省“一醫(yī)一檔”、結算清算等信息化功能建設。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內(nèi)相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，建立健全管理制度，負責記分并強化記分結果應用。
第五條 定點醫(yī)藥機構要承擔本機構涉及醫(yī)�；�金使用的相關人員醫(yī)保政策及知識培訓、信息動態(tài)維護等工作,加強對本機構相關人員的監(jiān)督管理和考核，用好醫(yī)保支付資格管理工具和記分結果。第二章協(xié)議管理
第六條 各級醫(yī)療保障部門完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，將相關人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結算、信息化建設等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，落實相關人員醫(yī)保支付資格管理要求。定點醫(yī)藥機構按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作，可將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構做好記分管理、信息核查等工作，加強醫(yī)�；�金審核結算管理。
第八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
第九條醫(yī)療保障部門健全完善定點醫(yī)藥機構績效考核機制，將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金、預付金等掛鉤。
第十條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入醫(yī)藥機構誠信管理體系。第三章登記備案
第十一條相關人員主要包括兩類，定點醫(yī)藥機構按規(guī)定為其登記備案：
（一）定點醫(yī)療機構。為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。
（二）定點零售藥店。為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人，具體按照各省級醫(yī)療保障部門制定的實施細則確定。
第十二條定點醫(yī)藥機構應按《登記備案及登記備案狀態(tài)維護》要求，完整準確及時為相關人員登記備案。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應指導定點醫(yī)藥機構做好登記備案相關工作。
第十三條定點醫(yī)藥機構通過國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的相關人員進行批量登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼。
第十四條經(jīng)相關部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構均應為其進行登記備案及狀態(tài)維護，實現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動。
第十五條登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)、服務承諾等。
第十六條登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務、計費服務等，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定與相關人員所在定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保費用結算。
登記備案狀態(tài)為暫�；蚪K止的相關責任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形除外，提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)�；�金不予結算支付。
登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構應妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
第十七條相關人員執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機構發(fā)生變化的，定點醫(yī)藥機構按規(guī)定程序重新組織相關人員進行登記備案。
第十八條相關人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構應當及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新（取消登記備案）。第四章服務承諾
第十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。
第二十條服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)保基金，提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
第二十一條定點醫(yī)藥機構應及時將服務承諾情況報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，未作出承諾的相關人員不得開展涉及醫(yī)�；�金使用的醫(yī)藥服務。有條件的地區(qū)，可通過醫(yī)保信息平臺簽署服務承諾書。
第二十二條相關人員服務承諾形式包括但不限于簽署承諾書，具體形式可由各地自行確定。
第二十三條相關人員出現(xiàn)違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可根據(jù)規(guī)定，參照記分標準對相關人員記分。
第五章記分管理
第二十四條醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰時同步認定相關人員責任，或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構作出協(xié)議處理時同步認定相關人員責任。
醫(yī)療保障部門綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)�；�金金額、行為性質、涉及相關人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
第二十五條對同一醫(yī)�；�金使用違法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
第二十六條在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。
第二十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時通報和共享的責任認定信息，按照各省級醫(yī)療保障部門制定的實施細則對相關人員記分。
記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
第二十八條相關人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
記分載入相關人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。
第二十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況。
相關責任人員記分累計未達到9分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構向相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構通報記分情況。
相關責任人員記分累計達到9分，未達12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)實施細則，視情節(jié)輕重暫停相關人員醫(yī)保支付資格1-6個月。
相關責任人員記分達到12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構終止其醫(yī)保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第三十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構，視情況采取相應處理措施。
第三十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在作出協(xié)議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關人員記分情況出具處理通知書。
第三十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構在日常審核管理中，對醫(yī)療服務質量優(yōu)良、基金使用效率高，且無醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的相關人員，可予以醫(yī)保好醫(yī)師、好藥師正向激勵，并鼓勵定點醫(yī)藥機構將其與個人績效考核掛鉤。
第三十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構出具處理通知書后，3個工作日內(nèi)送達相關責任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構。相關責任人員登記備案狀態(tài)需維護為暫�；蚪K止的，其發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護。
第三十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫�；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫�；蚪K止，未執(zhí)業(yè)的其他定點醫(yī)藥機構均不得為其登記備案。
定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，相應責任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫�；蚪K止。
定點醫(yī)藥機構或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關人員對違法違規(guī)行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
第三十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，根據(jù)相關人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。
第三十六條定點醫(yī)藥機構收到記分處理通知書后，及時通知相關責任人員，并對相關責任人員進行談話提醒，做好記錄。定期組織相關責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)各地實際情況對相關責任人員進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。
第三十七條定點醫(yī)藥機構向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內(nèi)公開，通過掛號平臺等渠道進行提示，既起到警示其他醫(yī)務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第三十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)本地醫(yī)療保障部門制定的實施細則進行相關人員記分修復。
相關人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構收到申請后，根據(jù)實施細則對相關人員整改情況進行復核，對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫�；蚪K止期限等修復措施。
第三十九條相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日，可由相關人員提出資格恢復申請，經(jīng)定點醫(yī)藥機構審核同意后，報當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構收到申請后，原則上10個工作日內(nèi)進行評估并將結果告知該定點醫(yī)藥機構。具體時限可由各地自行確定。
通過評估的，恢復相關責任人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通知相關責任人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構告知相關人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構，由定點醫(yī)藥機構通知相關人員。
第四十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。第六章異議申訴
第四十一條定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構作出的記分或登記備案狀態(tài)存在異議的，在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
第四十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理，定點醫(yī)藥機構或相關責任人員有異議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對作出的記分結果進行解釋說明。仍有異議的，移交本級醫(yī)保行政部門處理。
第四十三條醫(yī)療保障部門建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業(yè)問題，組織第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
第四十四條確認申訴結果后，醫(yī)療保障部門及時將結果告知相關定點醫(yī)藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經(jīng)辦機構及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機構應及時通知定點醫(yī)藥機構維護登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障部門應告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定的除外。第七章結算清算
第四十五條定點醫(yī)藥機構應加強相關人員管理，對被醫(yī)療保障部門暫�；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關責任人員，及時暫�；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)�；�金使用相關的醫(yī)藥服務。相關責任人員被暫�；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構不得申報其暫�；蚪K止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結算費用，急診、搶救等特殊情形除外。
第四十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期核查相關責任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構未按要求維護的，責成該定點醫(yī)藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分數(shù)。由于定點醫(yī)藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)�；�金損失的，由該定點醫(yī)藥機構承擔相應醫(yī)�；�金損失。
第四十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構做好定點醫(yī)藥機構申報費用審核。具備條件的地區(qū)可充分運用醫(yī)保信息平臺，將相關人員暫停、終止資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)關聯(lián)，做好醫(yī)保月度結算審核和年度清算審核。
第四十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用，涉及被暫�；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開具的醫(yī)保費用，不予支付相關費用。已支付的，應追回相關費用（前述條款規(guī)定的特殊情形除外）。第八章監(jiān)督管理
第四十九條經(jīng)辦機構應自覺接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督，做好定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。
第五十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立健全相關人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。
第五十一條定點醫(yī)藥機構應加強監(jiān)督管理，進行內(nèi)部管理和考核，充分發(fā)揮內(nèi)部科室醫(yī)保管理員作用。
第五十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)助醫(yī)保行政部門建立對定點醫(yī)藥機構處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機制，及時獲取同級藥品監(jiān)管等部門查處的定點醫(yī)藥機構和人員違法信息，并及時將定點醫(yī)療機構、定點零售藥店相關人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
第五十三條鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會等組織力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。第九章信息化建設
第五十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要用好醫(yī)保支付資格管理模塊，優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標準和信息化管理工具，實現(xiàn)相關人員備案狀態(tài)與結算系統(tǒng)聯(lián)動。積極探索與衛(wèi)健、藥監(jiān)等行業(yè)管理部門相關信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
第五十五條定點醫(yī)藥機構應加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
第五十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內(nèi)容，專崗專權；對于系統(tǒng)權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。
第五十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要依托“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況。第十章附則
第五十八條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要分步實施、穩(wěn)妥推進醫(yī)保支付資格管理工作。已開展支付資格管理的地區(qū)，要在2年內(nèi)過渡到本規(guī)程的框架內(nèi)。
第五十九條本規(guī)程自2025年1月1日起施行。

附件：1�倍�點醫(yī)藥機構相關人員服務承諾書
2�倍�點醫(yī)藥機構相關人員登記備案表
3�倍�點醫(yī)藥機構相關人員記分處理通知書
4�倍�點醫(yī)藥機構相關人員記分修復申請書
5�倍�點醫(yī)藥機構相關人員陳述申辯書
6�倍�點醫(yī)藥機構相關人員記分恢復申請書
7�倍�點醫(yī)藥機構相關人員記分情況抄告書
附件1定點醫(yī)藥機構相關人員承諾書
（參考樣式）本人，身份證號碼，醫(yī)保代碼，嚴格遵守相關法律法規(guī)規(guī)定，認真落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理要求，履職盡責，鄭重作出以下承諾：
1�眹栏褡袷亍吨腥A人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號”）等法律法規(guī)和政策規(guī)定；
2�眹栏駡�(zhí)行醫(yī)療保障政策，誠信履行醫(yī)保服務協(xié)議，堅決維護醫(yī)�；�金安全；
3�贝_保提供的所有資料或信息均合法、真實、有效，并對所提供資料的真實性負責；
4�弊栽附邮茚t(yī)保專業(yè)知識培訓；
5�弊栽附邮茚t(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查；
6�弊杂X接受其他行政部門、行業(yè)組織、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督；
7�卑l(fā)生違反醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及服務協(xié)議相關行為，依照相關規(guī)定接受醫(yī)療保障部門給予的記分與處理，并依法依規(guī)承擔相應責任。
若違反上述承諾，自愿接受處理。

承諾人（簽字）：
單位（蓋章）：
年月日
附件2定點醫(yī)藥機構相關人員登記備案表
（參考樣表）姓名醫(yī)保代碼身份證件號碼出生日期年月性別□男 □女聯(lián)系電話醫(yī)藥機構名稱醫(yī)藥機構代碼醫(yī)保區(qū)劃執(zhí)業(yè)類型執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術職務登記備案狀態(tài)□正�！鯐和！踅K止服務承諾簽訂定點醫(yī)藥機構相關人員承諾書□是□否
附件3定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格處理通知書
（參考樣式）
文號：定點醫(yī)藥機構名稱：姓名性別身份證號碼醫(yī)保代碼違規(guī)行為醫(yī)療保障
經(jīng)辦機構
處理意見本次記分，本年度累計記分 分。
□1�庇枰蕴嵝颜勗捯淮危�望盡快改正。
□2�庇枰詴和＝Y算資格個月，暫停時間自年月日起至年月日止。定點醫(yī)藥機構按規(guī)定做好相關人員登記備案狀態(tài)維護。如需恢復，可在暫停期滿后向本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出申請。
□3�庇枰越K止結算資格年，終止時間自年月日起至年月日止。定點醫(yī)藥機構按規(guī)定做好相關人員登記備案狀態(tài)維護。如需恢復，可在終止期滿后向本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出申請。

公章：
日期：相關人員簽字日期如有異議，可在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障部門構提出書面申訴。
本通知書經(jīng)辦機構留存一份，相關人員及所屬機構（含多點執(zhí)業(yè)機構）各執(zhí)一份。附件4定點醫(yī)藥機構相關人員記分修復申請書
（參考樣式）定點醫(yī)藥機構名稱：處理通知書文號：姓名身份證號碼醫(yī)保代碼聯(lián)系電話記分修復申請：（可附相關證明材料）



簽字：
年月日定點醫(yī)藥機構意見：

公章
年月日醫(yī)療保障經(jīng)辦機構意見：

公章
年月日附件5定點醫(yī)藥機構相關人員陳述申辯書
（參考樣式）定點醫(yī)藥機構名稱：處理通知書文號：姓名身份證號碼醫(yī)保代碼聯(lián)系電話陳述申辯內(nèi)容：（可附相關佐證材料）



簽字：
年月日定點醫(yī)藥機構意見：

公章
年月日醫(yī)療保障經(jīng)辦機構意見：

公章
年月日附件6定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格恢復申請書
（參考樣式）相關人員姓名身份證號碼醫(yī)保代碼聯(lián)系電話違規(guī)行為認定違規(guī)行為
文書號暫停/終止
結算時間本人聲明，已達到暫停/終止醫(yī)保結算時長，期間無違法違規(guī)行為、無醫(yī)保結算行為，現(xiàn)申請恢復醫(yī)保支付資格。


簽字：
申請日期：定點醫(yī)藥機構意見：



公章：
日期：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構意見：



公章：
日期：本申請書經(jīng)辦機構留存一份，相關人員及所屬機構各執(zhí)一份。附件7定點醫(yī)藥機構相關人員記分情況抄告書
（參考樣式）：
本單位在開展醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作中，發(fā)現(xiàn) ，記分�，F(xiàn)將本單位對定點醫(yī)藥機構相關人員的記分情況抄告你單位，以便你單位加強監(jiān)管。

附件：抄告材料清單

醫(yī)療保障行政單位名稱
（簽章）
年 月 日

注：本抄告書用于醫(yī)保行政部門抄告衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門，醫(yī)保行政部門對于相關人員違規(guī)情形、當次記分、累計記分的情況；醫(yī)保行政部門抄告經(jīng)辦機構對于相關人員責任認定、當次記分的情況。