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關(guān)于印發(fā)三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政綜合便函〔2012〕101號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局中醫(yī)處，中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處：
為保證三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作的順利進(jìn)行，我局組織專家制定了《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》（以下簡稱《專家手冊（2012年版）》）�，F(xiàn)予印發(fā)，供在開展三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作中使用。
《專家手冊（2012年版）》電子版可在國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處（綜合處） 王 瑾 趙文華
聯(lián)系電話：010—59957686 010—59957685
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc@126.com

附件：三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）



附件（三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審手冊）.doc be05ac79afaba947d8179ca298e30f8f.doc (2.65 MB)



二○一二年六月十四日





三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審專家手冊
（2012年版）




國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局
中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥司
二○一二年六月


目 錄

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家組工作職責(zé)和要求………………………1
評審專家組組成及任務(wù)分工………………………………………………2
評審專家組預(yù)備會…………………………………………………………3
評審工作預(yù)備會……………………………………………………………4
評審專家組工作會…………………………………………………………6
評審工作反饋會……………………………………………………………7
評審工作日程安排…………………………………………………………8
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作報告提綱…………………………………10
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能）………11
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)能力）………………14
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能）…22
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）…………23
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審核心指標(biāo)檢查記錄表…………………………24
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表
第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能（650分）…………………………30
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表
第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）…………………………………140
臨床類別醫(yī)師考核試題…………………………………………………198


三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審專家組工作職責(zé)和要求

一、評審專家組組長職責(zé)
（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評審組的成員。
（二）負(fù)責(zé)撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責(zé)
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務(wù)。
（二）按照三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊要求，認(rèn)真開展評審。
（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作手冊》及相關(guān)文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應(yīng)在評審工作開始前1天到達(dá)被評審醫(yī)院所在地。
（三）召開預(yù)備會議，落實評審各項工作和材料準(zhǔn)備。
（四）遵守評審紀(jì)律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。
（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件,準(zhǔn)備手提電腦。
（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作手冊》。

評審專家組組成及任務(wù)分工

專家來源 專業(yè)組 人數(shù) 任務(wù)分工
外省 管理 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”部分的第三章
重點(diǎn)�？平M 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”部分的第四章
藥事組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章
護(hù)理組 2 “中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫(yī)療組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業(yè)組 檢驗
輸血 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）、（五）”
病理 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”
醫(yī)院感染 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”
合計 18

評審專家組預(yù)備會

一、目的
評審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內(nèi)容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作手冊》，熟悉評審指標(biāo)和評審方法。
（二）進(jìn)行評審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評審的相關(guān)記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。

評審工作預(yù)備會

一、目的
介紹評審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。
（三）醫(yī)院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內(nèi)容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。
（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時間、開支。
（七）確定離開當(dāng)?shù)氐臅r間。
六、相關(guān)的準(zhǔn)備
（一）準(zhǔn)備會議室。
（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達(dá)會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關(guān)人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。














評審專家組工作會

一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結(jié)束后。
五、內(nèi)容
（一）各小組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。




評審工作反饋會

一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見和建議。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內(nèi)容
（一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問題，改進(jìn)意見及建議。
（二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。

評審工作日程安排

第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準(zhǔn)備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）
（一）8：30分評審匯報會準(zhǔn)時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀(jì)律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。
工作紀(jì)律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關(guān)的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為2天，不得提前結(jié)束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進(jìn)行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實地評審。




第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。


三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標(biāo)準(zhǔn)在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結(jié)論、評審分?jǐn)?shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。










三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能）
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
一、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計
二、隊伍建設(shè)（95分） ★2.1.1 10 2.2.2 5
2.1.2 6 2.2.3 3
2.1.3 5 2.2.4 4
2.1.4 7 2.3.1 6
2.1.5 3 2.3.2 4
2.1.6 6 2.3.3 5
2.1.7 4 2.3.4 4
2.1.8 5 2.3.5 6
2.1.9 4 2.3.6 5
2.2.1 3
小 計
三、臨床科室建設(shè)（165分） 3.1.1 10 3.5.1 4
3.1.2 7 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 4 3.7 9
3.3.2 4 3.8 8
3.3.3 4 3.9.1 10
3.3.4 4 ★3.9.2 4
3.3.5 4 3.9.3 4
3.4.1 3 3.9.4 2
3.4.2 7 3.10.1 5
3.4.3 3 ★3.10.2 7
3.4.4 2 3.10.3 3
小 計
四、重點(diǎn)專科建設(shè)(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計
六、中醫(yī)護(hù)理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設(shè)（60分） 7.1.1 3 7.3.2 5
7.1.2 3 7.3.3 4
7.2.1 3 7.3.4 5
7.2.2 3 7.3.5 4
7.2.3 3 7.4.1 5
7.2.4 3 ★7.4.2 10
7.3.1 9
小 計
八、“治未病”服務(wù)（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小 計
總 計 650分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日
三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)能力）
第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫(yī)院服務(wù)（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應(yīng)急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應(yīng)得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日








第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日




























第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（190分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質(zhì)量管理（95分）



四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1
3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.6 3 3.4.6..3.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2
3.4.3.2.2 2 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1
3.4.3.3.1 1 3.4.6.5.3 1
3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.1 1
3.4.3.3.3 1 3.4.6.6.2 1
3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.1 1
3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.2 1
3.4.3.4.3 1 3.4.6.7.3 1
3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.1 1
3.4.3.5.2 1 3.4.6.8.2 1
小 計
五、病歷（案）質(zhì)量管理（15）分 3.5.1 2 3.5.3.3 1
3.5.2.1 1 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2 3.5.4.1 0.5
3.5.2.3 1 3.5.4.2 1.5
3.5.3.1 2 3.5.4.3 1
3.5.3.2 1
小 計
第三章應(yīng)得分 190分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


















第四章 藥事管理分?jǐn)?shù)匯總表（30分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
4.1.1 1 4.2.3 2
4.1.2 2 ★4.3.1 3
4.1.3 2 4.3.2 1
4.1.4 2 4.3.3 1
4.1.5 1 4.3.4 3
4.1.6 1 4.3.5 2
4.2.1 1 4.4.1 3
4.2.2 4 4.4.2 1
第四章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日





















第五章 護(hù)理質(zhì)量管理分?jǐn)?shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
5.1.1 2 ★5.4.1 2
5.1.2 1 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 1 5.4.5 2
5.2.3 2 5.5.1 1
5.3.1 4 5.5.2 1
5.3.2 2 5.5.3 1
5.3.3 1 5.5.4 1
第五章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日





















第六章 醫(yī)院管理分?jǐn)?shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
6.1.1 1 6.3.6 0.5
★6.1.2 2 6.4.1 2
★6.1.3 2 6.4.2 1
6.2.1 1 6.4.3 1
6.2.2 1 ★6.4.4 2
6.2.3 2 6.4.5 1
6.2.4 1 6.5.1 2
6.3.1 2 6.5.2 1
6.3.2 1 6.5.3 1
6.3.3 1.5 6.5.4 1
6.3.4 1 6.5.5 1
6.3.5 1
第六章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
章數(shù) 內(nèi) 容 應(yīng)得分 實得分
第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施 30分
第二章 隊伍建設(shè) 95分
第三章 臨床科室建設(shè) 165分
第四章 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè) 105分
第五章 中藥藥事管理 80分
第六章 中醫(yī)護(hù)理 60分
第七章 文化建設(shè) 60分
第八章 “治未病”服務(wù) 55分
合 計 650分


組長簽字：


組員簽字:





檢查時間： 年 月 日









三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
章數(shù) 內(nèi) 容 應(yīng)得分 實得分
第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 40分
第二章 患者安全 30分
第三章 醫(yī)療質(zhì)量 190分
第四章 藥事管理 30分
第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 30分
第六章 醫(yī)院管理 30分
合 計 350分


組長簽字：


組員簽字:





檢查時間： 年 月 日

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審核心指標(biāo)檢查記錄表
�。▍^(qū)、市） 醫(yī)院 評審得分： 分
說明： 關(guān)于核心指標(biāo)的判定
核心指標(biāo)的評分按照評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中“評分細(xì)則”的要求進(jìn)行打分，而核心指標(biāo)符合要求與否的判定按照評審核心指標(biāo)的要求進(jìn)行判定。舉例說明如下：中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%，按照評分細(xì)則進(jìn)行打分時按照要求“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個百分點(diǎn)，扣1分�！狈种禐�10分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別中醫(yī)及民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別中醫(yī)及民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了5個百分點(diǎn)�！�
綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評分細(xì)則中不得分的情況時才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說明如下：如指標(biāo)2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程�！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。










第一部分“中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”核心指標(biāo)檢查情況記錄表

指 標(biāo) 編 號 檢 查 記 錄
一、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施 1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢相關(guān)指標(biāo)：
[1]有 [2]無
二、隊伍建設(shè) 2.1.1 2012年度情況：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人
中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員
人
中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 %
2011年度情況：
執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人
中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員
人
中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 %
2012年度比2011年度增長百分點(diǎn)： 個
三、臨床科室建設(shè) 3.3.1 每科制定至少3個以上常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的、完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量
個。
3.9.2 2011年門診總?cè)舜? 人
2011年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 人
2011年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜? %
3.10.2 2011年度情況
門診處方總數(shù) 張
中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù) 張
中藥飲片處方數(shù) 張
中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù) %
中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù) %
2010年度情況
門診處方總數(shù) 張
中藥飲片處方數(shù) 張
中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù) %
2011年度比2010年度中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)增長百分點(diǎn) 個
四、重點(diǎn)專科建設(shè) 4.3.1 制定至少3個以上本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點(diǎn)專科6個病種中，符合要求的、完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量 個。
4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點(diǎn)�？频�6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中西醫(yī)結(jié)合診療方案的病歷 份。
五、中藥藥事管理 5.3.1 建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。[1]是 [2]否
六、中醫(yī)護(hù)理 6.1.5 積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。抽查的3個臨床科室，每個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。[1]是 [2]否
七、中醫(yī)藥文化建設(shè) 7.4.2 門診走廊、候診區(qū)、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識，并與所在科室的中西醫(yī)結(jié)合特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。
1、門診走廊 [1]是 [2]否
2、候 診 區(qū) [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、中藥候藥區(qū) [1]是 [2]否
評審該項指標(biāo)得分： 分
八、“治未病”服務(wù) 8.2.1 具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內(nèi)容應(yīng)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表內(nèi)容一致。
2.評審專家組對本表內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。

第一部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量： 個

檢查組長（簽名）： 組員簽名：


第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標(biāo)檢查情況記錄表

指 標(biāo) 編 號 檢 查 記 錄
一、基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1.1.2 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
[1]是 [2]否
1.2.2.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。
[1]是 [2]否
二、患者安全
2.1.2 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1 建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程
[1]是 [2]否
三、醫(yī)療質(zhì)量 3.4.6.5.1 制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。
[1]是 [2]否
四、藥事管理 4.3.1 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
[1]是 [2]否
五、護(hù)理質(zhì)量管理 5.4.1 醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。
[1]是 [2]否
六、醫(yī)院管理 6.1.2 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。[1]是 [2]否
六、醫(yī)院管理 6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
[1]是 [2]否
6.4.4 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。
[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內(nèi)容應(yīng)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表內(nèi)容一致。
2.評審專家組對本表內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。

第二部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量： 個

檢查組長（簽名）： 組員簽名：








三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表
第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能（650分）



第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施（30分）
說明：檢查時限問題，如2012年進(jìn)行評審，評審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。（下同）
1.1——1.2 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.1 醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略情況 確定( ) 未確定( )
醫(yī)院制定中長期發(fā)展規(guī)劃情況 制定（ ）未制定（ ）
發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中西醫(yī)結(jié)合為主方向 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）
發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢措施落實情況（抽查2項）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中西醫(yī)結(jié)合為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.1 醫(yī)院制定年度工作計劃情況 制定（ ）未制定（ ）
年度工作計劃中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施
有（ ）項共（ ）條 無（ ）
提供原始資料 能（ ） 不能（ ） 醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2 工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
資金投入：有（ ） 金額（ ） 無（ ） 無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。 3
1.2.3 醫(yī)院對影響中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。
系統(tǒng)的調(diào)研分析 2009年 有（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 無（ ）
針對性措施 制訂（ ） 未制訂（ ）
措施1 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。
定期進(jìn)行考核分析 2009年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。 3

注：中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃制定情況評估應(yīng)查閱原始發(fā)文等原始資料。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
1.3 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.3.1 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵和考核制度
制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）
實施（ ） 未實施（ ）
未制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效指標(biāo)
有 （ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施 （ ） 科室綜合考核目標(biāo)中無中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3 實行績效考核管理 實行（ ） 未實行（ ）
考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 未實行績效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

1.4 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.4.1 將對口支援下一級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。
納入院長目標(biāo)責(zé)任制 納入（ ） 未納入（ ）
納入醫(yī)院年度工作計劃 納入（ ） 未納入（ ）
確定對口支援單位 已確定（ ） 未確定（ ）
有相關(guān)鼓勵措施 有（ ） 無（ ）
未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。 3
1.4.2 開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展人員交流工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ） 未開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第二章 隊伍建設(shè)（95分）
2.1 隊伍建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★2.1.1 中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（ ）人
中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù)( )人
執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）人
(中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）數(shù)+中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù))/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）% 每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個百分點(diǎn)，扣1分。 10
2.1.2 中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人
藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人
中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)/藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）% 每低于標(biāo)準(zhǔn)（40%）1個百分點(diǎn)，扣1分。 6
2.1.3 護(hù)理人員總數(shù)（ ）人
護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）人數(shù)（ ）人
護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）人數(shù)/護(hù)理人員總數(shù)（ ）% 每低于標(biāo)準(zhǔn)（70%）1個百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.4 臨床科室總數(shù)（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）（ ）個
中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%
符合要求的臨床科室 （ ）個
不符合要求的臨床科室 （ ）個 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.5 醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)總?cè)藬?shù)（ ）人，
其中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員總數(shù)（ ）人，
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員占醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)總?cè)藬?shù)比例為（ ）% 每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）10個百分點(diǎn)，扣1分。 3
2.1.6 院長是否經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 是( ) 否( )
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人
共（ ）人
經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人
未經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人
科主任共（ ）人
經(jīng)過中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人
未經(jīng)過中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人 院長未經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn),扣2分。

其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.7 部門名稱 正、副職
負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù) 其中中醫(yī)藥
、中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù) 管理人員中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員比例（％） 每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）5個百分點(diǎn)，扣1分。 4
醫(yī)務(wù)
護(hù)理

科研
教學(xué)
合計
2.1.8 臨床科室負(fù)責(zé)人總數(shù)（ ）人
臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù)（ ）人
臨床科室負(fù)責(zé)人中具有中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù)/臨床科室負(fù)責(zé)人總數(shù)（ ）% 每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.9 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。
臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外） 共（ ）個，
科室負(fù)責(zé)人符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個
科主任符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個 臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。 4
注：
1.對該部分進(jìn)行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。
2.低于標(biāo)準(zhǔn)*個百分點(diǎn)，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）數(shù)+中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù)/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例要求≥60%，評分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實際檢查結(jié)果為58.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1.6個百分點(diǎn)，則扣2分。（下同）
3.指標(biāo)2.1.2中藥人員也包括畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員。
4.指標(biāo)2.1.3護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院�；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院�；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)。
5.指標(biāo)2.1.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。
6.指標(biāo)2.1.6檢查時，不再進(jìn)行訪談，查閱相關(guān)證明材料即可，對于科主任的中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，院內(nèi)組織的培訓(xùn)也可。
7．中西醫(yī)結(jié)合人員是指：具備以下條件之一者：（1）中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；（2）中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（3）臨床類別醫(yī)師，同時具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)歷或?qū)W位；或系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)（西學(xué)中班）一年以上并取得結(jié)業(yè)證書；或入選地市級以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項目并結(jié)業(yè)；（4）中醫(yī)類別醫(yī)師，同時具有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)或臨床專業(yè)的學(xué)歷或?qū)W位。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.2 隊伍建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.2.1 制定中醫(yī)藥人員、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃 制定（ ）未制定（ ）
醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容 有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
2.2.2 年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員、中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊伍建設(shè)的相關(guān)措施，有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 5
2.2.3 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制
有（ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施（ ） 無選拔與激勵機(jī)制，不得分；未組織實施，扣2分。 3
2.2.4 制定師承教育計劃和具體措施。制定（ ） 未制定（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.3 隊伍建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.3.1 開展醫(yī)師定期考核工作
開展（ ） 未開展（ ）

業(yè)務(wù)水平測評以中醫(yī)內(nèi)容為主
是（ ） 否（ ） 未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。 6
2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名住院醫(yī)師的培訓(xùn)檔案
姓名1（ ）培訓(xùn)情況
姓名2（ ）培訓(xùn)情況
姓名3（ ）培訓(xùn)情況 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 4
2.3.3 開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)檔案
姓名1（ ）培訓(xùn)情況
姓名2（ ）培訓(xùn)情況
姓名3（ ）培訓(xùn)情況 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 5
2.3.4 每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目( )項
中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。
中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)（ ）人
參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的（ ）人
參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的人數(shù)/中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)（ ）% 每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目＜5項，每少一項扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分。 4
2.3.5 開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。
開展（ ） 未開展（ ）
考核（ ） 未考核（ ）
現(xiàn)場考核
符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人
見附表2.3.5《非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表》 未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案
建立（ ） 未建立（ ）
技術(shù)考評檔案記錄情況
姓名1 考評中醫(yī)藥內(nèi)容 有（ ） 無（ ）
姓名2 考評中醫(yī)藥內(nèi)容 有（ ） 無（ ）
姓名3 考評中醫(yī)藥內(nèi)容 有（ ） 無（ ） 未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。 5
注：2.3.5：現(xiàn)場考核時從本手冊后所附的《臨床類別醫(yī)師考核試題》中抽取題目，對5名非中醫(yī)類別醫(yī)師進(jìn)行考核，考核情況請記錄在《附表2.3.5非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表》中。


序號 考核人員信息 考核要點(diǎn) 考核記錄 考核結(jié)果
1 姓名：
職稱： 中醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 姓名：
職稱： 中醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 姓名：
職稱： 中醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 姓名：
職稱： 中醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 姓名：
職稱：
中醫(yī)藥基本知識與技能掌握情況。
符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
附表2.3.5非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表


專家簽名______________ 檢查時間： 年 月 日


第三章 臨床科室建設(shè)(165分)
說明：
1.對3.1.1進(jìn)行檢查時，要求設(shè)置的12個一級臨床科室必須獨(dú)立設(shè)置，如醫(yī)院不得將眼科和耳鼻喉科合并設(shè)置，應(yīng)獨(dú)立設(shè)置眼科和耳鼻喉科。如兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科、針灸推拿科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工作室不扣分。
2.檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供（下同）。
3.對3.2進(jìn)行檢查評估時，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點(diǎn)專科）和急診科進(jìn)行檢查，共3個科室。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標(biāo)的實際得分。
4.對3.3.1—3.3.4和3.4項進(jìn)行檢查評估時，檢查2個臨床科室（為對3.2進(jìn)行檢查時抽取的1個內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和1個其他科室）。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標(biāo)的實際得分。
5.對3.3.5進(jìn)行檢查時，由專家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。
6.對3.9.3進(jìn)行檢查評估時，由醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單和設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及相關(guān)證明材料，并從設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機(jī)抽取3個科室的病區(qū)（每個科室選擇1個病區(qū)）實地考查，進(jìn)行驗證。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。
8.處方情況評價方法：查看評審前一年度報表，并抽查評審當(dāng)月某天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該年度的處方比例，則再抽查另外一天的處方以進(jìn)一步核實。中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖�計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。
9.在對臨床科室進(jìn)行檢查時，備選科室不包括預(yù)“治未病”科（中心）和重癥醫(yī)學(xué)科。
10.抽查病歷，不特指的，運(yùn)行病歷和歸檔病歷均可。












3.1.1 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
項目 科室名稱 設(shè)置情況 項目 科室名稱 設(shè)置情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
臨
床
科
室 急診科 有（ ）無（ ） 臨
床
科
室 皮膚科 有（ ）無（ ） 每少1個科室，不得分。
10
內(nèi) 科 有（ ）無（ ） 眼 科 有（ ）無（ ）
外 科 有（ ）無（ ） 口腔科 有（ ）無（ ）
婦（產(chǎn)）科 有（ ）無（ ） 耳鼻喉科 有（ ）無（ ）
兒 科 有（ ）無（ ） 麻醉科 有（ ）無（ ）
針灸科 有（ ）無（ ） 其他（請注明）
醫(yī)
技
科
室 藥劑科 有（ ）無（ ） 醫(yī)
技
科
室 病案室 有（ ）無（ ）
檢驗科 有（ ）無（ ） 血庫 有（ ）無（ ）
放射科 有（ ）無（ ） 營養(yǎng)部 有（ ）無（ ）
病理科 有（ ）無（ ） 消毒供應(yīng)室 有（ ）無（ ）
注：1．三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室≥12個（至少設(shè)置急診科、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科、感染性疾病科），醫(yī)技科室≥8個（藥劑科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、輸血科、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)科）。
2.對3.1.1進(jìn)行檢查時，要求設(shè)置的12個一級臨床科室必須獨(dú)立設(shè)置，如醫(yī)院不得將眼科和耳鼻喉科合并設(shè)置，應(yīng)獨(dú)立設(shè)置眼科和耳鼻喉科。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.1.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
項目 名稱 是否規(guī)范 名稱 是否規(guī)范 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
醫(yī)院名稱 是（ ）否（ ） 醫(yī)院名稱不規(guī)范，扣5分 7
臨
床
科
室
名
稱 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號 不符合要求不得分 3
注：（一）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院命名應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其實施細(xì)則的相關(guān)規(guī)定。
（二）臨床科室命名建議采用以下方式：1．以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中中醫(yī)專業(yè)命名，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、眼科、耳咽喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科或“治未病”科等。2．以中醫(yī)臟腑名稱命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、腎病科、腦病科等。3．以疾病、癥狀名稱命名，如中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科等。
（三）臨床科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄�類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。
（四）以“中心”、“國醫(yī)堂”等作為臨床科室名稱的，應(yīng)具有一定的規(guī)模和社會影響，并應(yīng)由省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。
（五）3.1.3.按照文件匯編中“國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知”要求進(jìn)行檢查。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
門診、病房設(shè)置與設(shè)施每個區(qū)域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人符合相關(guān)要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)術(shù)繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護(hù)士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育情況，查閱相關(guān)材料并見3.3.2《臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3
注：3.2.3每個科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)的要求參見《中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求》（附后）。當(dāng)證明材料不能證明是否開展了特色服務(wù)項目時，專家應(yīng)從醫(yī)院提供的名單中隨機(jī)抽查2—3項進(jìn)行驗證。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求

一、婦科：至少應(yīng)開展10項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、灌腸、熏洗、針灸、推拿、局部用藥、耳穴、刮痧、穴位貼敷、拔罐、中藥超聲導(dǎo)入、音療、熏蒸、穴位注射、砭石、鉤活術(shù)、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
二、兒科：至少應(yīng)開展9項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如霧化吸入、針灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、耳壓、熏洗、外敷、中藥灌腸、平衡針、淺針、熱敏灸、雷火灸等。
三、皮膚科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如濕敷、清創(chuàng)、藥膜、穴位貼敷、面膜、拔罐、針灸、熏洗、鉤活術(shù)、蜂療、火針、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、放血、薰藥、鮮藥外治、臨方調(diào)配等。
四、眼科：至少應(yīng)開展15項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如點(diǎn)眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、鉤割法、熨烙法、眼部注射法、針灸、耳壓、離子導(dǎo)入、穴位貼敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少應(yīng)開展17項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如清創(chuàng)、吹藥、中藥滴劑、中藥灌洗、中藥含漱、中藥離子導(dǎo)入、中藥外敷、中藥霧化吸入、針灸、放血、穴位注射、穴位貼敷、耳壓、烙治、割治、啄治、按摩導(dǎo)引、鉤活術(shù)、平衡針、穴位埋線、淺針、火針、蜂療、雷火灸等。
六、腫瘤科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥內(nèi)服、外治、注射，針灸，穴位埋線，康復(fù)養(yǎng)生等。
七、骨傷科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復(fù)、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術(shù)、松解疏通術(shù)、理療等。
八、肛腸科：至少應(yīng)開展10項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、中藥熏洗、敷藥、塞藥、中藥灌腸、結(jié)扎、枯痔、藥物注射、切開、掛線、挑治、穴位注射和鉤活術(shù)、熱敏灸、火針、穴位埋線等。
九、針灸科：至少應(yīng)開展9項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針法(包括毫針、三棱針、皮膚針等)，灸法，耳針、頭皮針、腕踝針、拔火罐法(包括留罐、閃罐、走罐等)，及電針、腧穴藥物貼敷、腧穴藥物注射、平衡針、腹針、芒針、火針、淺針、皮內(nèi)針、金針、鈹針、針刀、微針療法、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、蜂療、割治等。
十、推拿科：至少應(yīng)開展7項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如推拿手法、膏摩、中藥、穴位敷貼、濕熱敷、理療、練功、中藥熏洗、拔罐、針灸、刮痧、穴位注射、浮針、淺針、穴位埋線、鈹針、滯針、鋒鉤針、針刀等。
十一、急診科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。
十二、肺病科：至少應(yīng)8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥超聲導(dǎo)入、穴位貼敷等。
十三、脾胃病科：至少應(yīng)開展7項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、穴位貼敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋線、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
十四、腦病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥內(nèi)服、外治、穴位注射，針灸、火罐、理療、中藥外治療法、養(yǎng)生康復(fù)等。
十五、心血管病科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、拔罐、中藥熏洗、中藥灌腸、養(yǎng)生保健。
十六、血液病科：至少應(yīng)開展4項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、火罐、理療和中藥外治療法等。
十七、腎病科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、穴位貼敷、中藥熏洗、中藥腸道灌洗、中藥離子導(dǎo)入、穴位注射等。
十八、內(nèi)分泌病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、耳穴埋豆、貼敷、推拿、足底按壓、穴位注射、藥浴、理療等。
十九、風(fēng)濕病科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥熏洗、濕敷、貼敷、針灸、理療等。
二十、老年病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、足浴、穴位貼敷、臍療、拔罐、穴位注射、穴位埋線、砭石等。
二十一、神志病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥治療、針灸、點(diǎn)穴、按摩、貼敷、足浴、氣功和太極拳等。
二十二、肝病科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥灌腸、熏洗、穴位貼敷、針灸、推拿等。
二十三、外科：至少應(yīng)開展18項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴(kuò)創(chuàng)、導(dǎo)管等）、結(jié)扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調(diào)配等。
二十四、感染性疾病科：至少應(yīng)開展7項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、火罐、穴位貼敷、刮痧、穴位注射、霧化吸入、臍療等。


附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表1

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo)3.2.4 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標(biāo)3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫(yī)內(nèi)容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設(shè)置、設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
門診、病房設(shè)置與設(shè)施每個區(qū)域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人符合相關(guān)要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)術(shù)繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護(hù)士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育情況，查閱相關(guān)材料并見3.3.2《臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3
注：注：3.2.3每個科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)的要求參見《中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求》（附后）。當(dāng)證明材料不能證明是否開展了特色服務(wù)項目時，專家應(yīng)從醫(yī)院提供的名單中隨機(jī)抽查2—3項進(jìn)行驗證。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求

一、婦科：至少應(yīng)開展10項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、灌腸、熏洗、針灸、推拿、局部用藥、耳穴、刮痧、穴位貼敷、拔罐、中藥超聲導(dǎo)入、音療、熏蒸、穴位注射、砭石、鉤活術(shù)、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
二、兒科：至少應(yīng)開展9項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如霧化吸入、針灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、耳壓、熏洗、外敷、中藥灌腸、平衡針、淺針、熱敏灸、雷火灸等。
三、皮膚科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如濕敷、清創(chuàng)、藥膜、穴位貼敷、面膜、拔罐、針灸、熏洗、鉤活術(shù)、蜂療、火針、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、放血、薰藥、鮮藥外治、臨方調(diào)配等。
四、眼科：至少應(yīng)開展15項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如點(diǎn)眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、鉤割法、熨烙法、眼部注射法、針灸、耳壓、離子導(dǎo)入、穴位貼敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少應(yīng)開展17項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如清創(chuàng)、吹藥、中藥滴劑、中藥灌洗、中藥含漱、中藥離子導(dǎo)入、中藥外敷、中藥霧化吸入、針灸、放血、穴位注射、穴位貼敷、耳壓、烙治、割治、啄治、按摩導(dǎo)引、鉤活術(shù)、平衡針、穴位埋線、淺針、火針、蜂療、雷火灸等。
六、腫瘤科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥內(nèi)服、外治、注射，針灸，穴位埋線，康復(fù)養(yǎng)生等。
七、骨傷科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復(fù)、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術(shù)、松解疏通術(shù)、理療等。
八、肛腸科：至少應(yīng)開展10項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、中藥熏洗、敷藥、塞藥、中藥灌腸、結(jié)扎、枯痔、藥物注射、切開、掛線、挑治、穴位注射和鉤活術(shù)、熱敏灸、火針、穴位埋線等。
九、針灸科：至少應(yīng)開展9項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針法(包括毫針、三棱針、皮膚針等)，灸法，耳針、頭皮針、腕踝針、拔火罐法(包括留罐、閃罐、走罐等)，及電針、腧穴藥物貼敷、腧穴藥物注射、平衡針、腹針、芒針、火針、淺針、皮內(nèi)針、金針、鈹針、針刀、微針療法、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、蜂療、割治等。
十、推拿科：至少應(yīng)開展7項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如推拿手法、膏摩、中藥、穴位敷貼、濕熱敷、理療、練功、中藥熏洗、拔罐、針灸、刮痧、穴位注射、浮針、淺針、穴位埋線、鈹針、滯針、鋒鉤針、針刀等。
十一、急診科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。
十二、肺病科：至少應(yīng)8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥超聲導(dǎo)入、穴位貼敷等。
十三、脾胃病科：至少應(yīng)開展7項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、穴位貼敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋線、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
十四、腦病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥內(nèi)服、外治、穴位注射，針灸、火罐、理療、中藥外治療法、養(yǎng)生康復(fù)等。
十五、心血管病科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、拔罐、中藥熏洗、中藥灌腸、養(yǎng)生保健。
十六、血液病科：至少應(yīng)開展4項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、火罐、理療和中藥外治療法等。
十七、腎病科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、穴位貼敷、中藥熏洗、中藥腸道灌洗、中藥離子導(dǎo)入、穴位注射等。
十八、內(nèi)分泌病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、耳穴埋豆、貼敷、推拿、足底按壓、穴位注射、藥浴、理療等。
十九、風(fēng)濕病科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥熏洗、濕敷、貼敷、針灸、理療等。
二十、老年病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、足浴、穴位貼敷、臍療、拔罐、穴位注射、穴位埋線、砭石等。
二十一、神志病科：至少應(yīng)開展8項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥治療、針灸、點(diǎn)穴、按摩、貼敷、足浴、氣功和太極拳等。
二十二、肝病科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中藥灌腸、熏洗、穴位貼敷、針灸、推拿等。
二十三、外科：至少應(yīng)開展18項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴(kuò)創(chuàng)、導(dǎo)管等）、結(jié)扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調(diào)配等。
二十四、感染性疾病科：至少應(yīng)開展7項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、火罐、穴位貼敷、刮痧、穴位注射、霧化吸入、臍療等。


附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表1

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo)3.2.4 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標(biāo)3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫(yī)內(nèi)容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
3.2 臨床科室建設(shè)檢查記錄表（急診科）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 急診醫(yī)療區(qū)的設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急診支持區(qū)的設(shè)施與相關(guān)要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 急診醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)設(shè)置與設(shè)施每個區(qū)域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人符合相關(guān)要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)術(shù)繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護(hù)士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表》 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育情況，查閱相關(guān)材料并見3.3.2《臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每個科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目數(shù)的要求參見《中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求》（附后）。當(dāng)證明材料不能證明是否開展了特色服務(wù)項目時，專家應(yīng)從醫(yī)院提供的名單中隨機(jī)抽查2—3項進(jìn)行驗證。




專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表（急診科）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院
指標(biāo)3.2.4 上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標(biāo)3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫(yī)內(nèi)容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.3 臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用）

_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.3.1★
常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案
名稱1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 無中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。





4
中西醫(yī)診療方案體現(xiàn)本科臨床實際和特色
名稱1體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱2體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱3體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。
3.3.2 訪談記錄詳見附表3.3.2《臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。


4
3.3.3 執(zhí)行本科診療方案情況
病歷號1（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號2（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號3（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分，最多扣1分）。


4
3.3.4 中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種年度療效分析、總結(jié)及評估情況 未對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分;總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分。









4
病種1 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種2 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種3 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
3.3.5 手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 方案名稱：
1.
2.
3. 未制定圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病例，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分。


4
手術(shù)病例中應(yīng)用 見附表3.3.5手術(shù)病歷檢查記錄表
注：1.中西醫(yī)結(jié)合診療方案優(yōu)化是指對診療方案進(jìn)行更新和修訂。
2.選擇運(yùn)行病歷3份，檢查診療方案執(zhí)行情況。
3.手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可與常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案統(tǒng)一為一個，也可單獨(dú)制定。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.2 臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
序號 訪談人員信息 訪談要點(diǎn) 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：科室負(fù)責(zé)人
職稱：主任（副主任）醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續(xù)教育情況(指標(biāo)3.2.6) 達(dá) 標(biāo)（ ）
未達(dá)標(biāo)（ ）
2 姓名：

職稱：主治醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標(biāo)3.2.6) 達(dá) 標(biāo)（ ）
未達(dá)標(biāo)（ ）
3 姓名：

職稱：住院醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續(xù)教育情況(指標(biāo)3.2.6) 達(dá) 標(biāo)（ ）
未達(dá)標(biāo)（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
 
3.3 臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用）

_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.3.1★
常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案
名稱1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 無中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。




4
中西醫(yī)結(jié)合診療方案體現(xiàn)本科臨床實際和特色
名稱1體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱2體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
名稱3體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。
3.3.2 訪談記錄詳見附表3.3.2《臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。


4
3.3.3 執(zhí)行本科診療方案情況
病歷號1（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號2（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（）
病歷號3（ ）執(zhí)行（）部分執(zhí)行（）未執(zhí)行（） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分，最多扣1分）。


4
3.3.4 中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種年度療效分析、總結(jié)及評估情況 未對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分;總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分。









4
病種1 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種2 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
病種3 定 期（）
不定期（） 到 位（）
不到位（） 優(yōu) 化（）未優(yōu)化（）
符 合（）不符合（）
3.3.5 手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 方案名稱：
1.
2.
3. 未制定圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；


4
手術(shù)病例中應(yīng)用 見附表3.3.5手術(shù)病歷檢查記錄表
注：1.中西醫(yī)結(jié)合診療方案優(yōu)化是指對診療方案進(jìn)行更新和修訂。
2.選擇運(yùn)行病歷3份，檢查診療方案執(zhí)行情況。
3.手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可與常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案統(tǒng)一為一個，也可單獨(dú)制定。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.2 臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
序號 訪談人員信息 訪談要點(diǎn) 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：科室負(fù)責(zé)人
職稱：主任（副主任）醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標(biāo)3.2.6) 達(dá) 標(biāo)（ ）
未達(dá)標(biāo)（ ）
2 姓名：

職稱：主治醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標(biāo)3.2.6) 達(dá) 標(biāo)（ ）
未達(dá)標(biāo)（ ）
3 姓名：

職稱：住院醫(yī)師 抽查一個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
�？评^續(xù)教育情況(指標(biāo)3.2.6) 達(dá) 標(biāo)（ ）
未達(dá)標(biāo)（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.5 手術(shù)病歷檢查表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院
序號 病歷號 姓 名 病名/手術(shù)名稱 采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 備注
1 是（ ）否（ ）
2 是（ ）否（ ）
3 是（ ）否（ ）
4 是（ ）否（ ）
5 是（ ）否（ ）
6 是（ ）否（ ）
7 是（ ）否（ ）
8 是（ ）否（ ）
9 是（ ）否（ ）
10 是（ ）否（ ）
合計 應(yīng)用的病歷數(shù) 未用的病歷數(shù)

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.4 臨床科室中醫(yī)臨床路徑實施情況檢查表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.4.1 實施臨床路徑名稱：
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。 3
3.4.2 科室負(fù)責(zé)人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ）
住院醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ） 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病臨床路徑實施方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病歷號1
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號2
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號3
路徑表單：有（ ），無（ ） 無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執(zhí)行臨床路徑方案，每份病歷扣0.5分。

3
病歷號1
方案執(zhí)行：是（ ），否（ ）
病歷號2
方案執(zhí)行：是（ ），否（ ）
病歷號3
方案執(zhí)行：是（ ），否（ ）
3.4.5 臨床路徑分析：有（ ），無（ ）
改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)：有（ ），無（ ） 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.4 臨床科室中醫(yī)臨床路徑實施情況檢查表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.4.1 實施臨床路徑名稱：
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。 3
3.4.2 科室負(fù)責(zé)人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ）
住院醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ） 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病臨床路徑實施方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病歷號1
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號2
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號3
路徑表單：有（ ），無（ ） 無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執(zhí)行臨床路徑方案，每份病歷扣0.5分。

3
病歷號1
方案執(zhí)行：是（ ），否（ ）
病歷號2
方案執(zhí)行：是（ ），否（ ）
病歷號3
方案執(zhí)行：是（ ），否（ ）
3.4.5 臨床路徑分析：有（ ），無（ ）
改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)：有（ ），無（ ） 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.5 臨床科室建設(shè)檢查記錄表


_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.5.1 詳見附表3.4-3.5《臨床科室病歷檢查操作表2》
四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.2 首次病程理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.3 病程記錄理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.4 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。 3
3.5.5 詳見附表3.4.5《門診中藥飲片處方檢查記錄表》 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分。 3
3.5.6
詳見附表3.4.6《電子病歷檢查記錄表》 未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。 4
注：3.5.6.電子病歷檢查時，如是計算機(jī)打印的文檔，不算是電子病歷。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.5—3.6 臨床科室病歷檢查記錄表


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
序號 科室 病歷號 指標(biāo)3.5.1 指標(biāo)3.5.2 指標(biāo)3.5.3 指標(biāo)3.5.4 指標(biāo)3.6.1
入院記錄
四診資料 首次病程
理法方藥 病程記錄
體現(xiàn)理法方藥 中醫(yī)方藥
記錄格式 辨證使用
中成藥(含注射劑)
1 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
2 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
3 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
4 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
5 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
6 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
7 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
8 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
9 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
10 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.5.5 門診中藥飲片處方檢查記錄表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
序號 患者姓名 指標(biāo)3.5.5（0.2分／張）
處方格式、書寫 扣分原因 序號 患者姓名 指標(biāo)3.5.5（0.2分／張）
處方格式、書寫 扣分原因
1 符合（ ）不符合（ ） 11 符合（ ）不符合（ ）
2 符合（ ）不符合（ ） 12 符合（ ）不符合（ ）
3 符合（ ）不符合（ ） 13 符合（ ）不符合（ ）
4 符合（ ）不符合（ ） 14 符合（ ）不符合（ ）
5 符合（ ）不符合（ ） 15 符合（ ）不符合（ ）
6 符合（ ）不符合（ ） 16 符合（ ）不符合（ ）
7 符合（ ）不符合（ ） 17 符合（ ）不符合（ ）
8 符合（ ）不符合（ ） 18 符合（ ）不符合（ ）
9 符合（ ）不符合（ ） 19 符合（ ）不符合（ ）
10 符合（ ）不符合（ ） 20 符合（ ）不符合（ ）
注：對照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，每張?zhí)幏郊纯?.2分。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表3.5.6 電子病歷檢查記錄表


_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
序號 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1 實施電子病歷：是（ ） 否（ ）
電子病歷管理部門：有（ ） 無（ ）
配備專職人員：是（ ） 否（ ） 未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分； 4
2 電子病歷系統(tǒng)符合《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）的通知》相關(guān)要求
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。
3 電子病歷內(nèi)容符合要求
電子病歷1：符合（ ） 不符合（ ）
電子病歷2：符合（ ） 不符合（ ）
電子病歷3：符合（ ） 不符合（ ） 電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。
注：實地考察并抽查3份住院電子病歷。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.6 臨床科室建設(shè)檢查記錄表


_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.6.1 辨證使用中成藥詳見附表3.5—3.6《臨床科室病歷檢查操作表2》 使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4
3.6.2 門診用藥配伍、聯(lián)合用藥
合理（ ）張 不合理（ ）張
詳見附表3.6.2—3.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》 無病名診斷、證候診斷，有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.2分。 4
3.6.3 門診中成藥用法用量
正確（ ）張 不正確（ ）張
詳見附表3.6.2—3.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》 用法、劑量錯誤，每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.1分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.6.2—3.6.3 門診中成藥處方檢查記錄表


_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
序號 患者姓名 指標(biāo)3.6.2
（0.2分／張） 指標(biāo)3.6.3
（0.1分／張） 序號 患者姓名 指標(biāo)3.6.2
（0.2分／張） 指標(biāo)3.6.3
（0.1分／張）
用藥配伍 聯(lián)合用藥 藥物用法用量 用藥配伍 聯(lián)合用藥 藥物用法用量
1 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 11 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
2 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 12 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
3 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 13 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
4 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 14 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
5 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 15 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
6 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 16 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
7 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 17 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
8 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 18 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
9 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 19 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
10 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 20 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.7—3.8 臨床科室建設(shè)檢查記錄表

_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.7 詳見附表3.7《臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員考核記錄表》 科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 9
3.8 詳見附表3.8《中醫(yī)診療設(shè)備配備情況檢查記錄表》 中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)12類，每少一類，扣2分；未達(dá)35種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。 8
注：1.對3.7.檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等26個有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。
2.對3.8.中醫(yī)診療設(shè)備種類按文件匯編中中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目(2011版第一批)的大類計算，包括診斷類、針療類、灸療類、中藥外治類、推拿類、牽引類、中醫(yī)光療類、中醫(yī)電療類、中醫(yī)超聲治療類、中醫(yī)磁療類、中醫(yī)熱療類和中醫(yī)其他類。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.7 臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員考核記錄表


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
序號 考核人員信息 考核要點(diǎn) 考核記錄 扣分方法 分值 實得分 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人
職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分； 9 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等21個有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.7 臨床科室中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員考核記錄表


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
序號 考核人員信息 考核要點(diǎn) 考核記錄 扣分方法 分值 實得分 訪談結(jié)論
1 姓名：

職務(wù)：學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人
職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分； 9 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（抽查一項） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等21個有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.8 中醫(yī)診療設(shè)備檢查記錄表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
序號 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1 配備中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)量（ ）類，（ ）種。 中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)10類，每少一類，扣2分；未達(dá)25種，每少一種，扣1分 8
2 科室 抽 查 設(shè) 備 名 稱 使 用 情 況 抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。設(shè)備未使用，每種扣2分



注：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無須一致。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.9 臨床科室建設(shè)檢查記錄表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.9.1 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目（ ）項 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目≥40種每少1項，扣0.5分。 10
3.9.2★
上一年度門診總?cè)舜危? ）人次
上一年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次（ ）人次
上一年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)／門診總?cè)舜螖?shù)（ ）% 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?%，每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。 4
抽
查
情
況 科室名稱 上一年度年門診人次數(shù)
針 灸 科
推拿按摩科
康復(fù)科
其他（請注明）
合 計
3.9.3 科室數(shù)（ ）個，設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室（ ）個
( )%
1、名稱： 綜合治療室（ ）
2、名稱： 綜合治療室（ ）
3、名稱： 綜合治療室（ ）

門診中醫(yī)綜合治療區(qū) 有（ ） 無（ ） 抽查三個病區(qū)，未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，每個病區(qū)扣1分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.9.4 至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。

試點(diǎn)病種：
試點(diǎn)科室： 未開展，不得分。 2
注：1.指標(biāo)3.9.1中醫(yī)診療技術(shù)項目按照三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作文件匯編中《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄》進(jìn)行檢查計算，不按照服務(wù)價格收費(fèi)項目計算。
2.指標(biāo)3.9.2 抽查的針灸科、推拿科、理療康復(fù)科、其他科室上年度門診人次數(shù)合計為該年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)。
3.指標(biāo)3.9.3 中醫(yī)綜合治療室應(yīng)能開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。
4.指標(biāo)3.9.4多專業(yè)一體化針療服務(wù)指醫(yī)院要針對選擇的病種，整合醫(yī)院的相關(guān)資源，包括人員、設(shè)備等，使病人從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療服務(wù)。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.10 臨床科室建設(shè)檢查記錄表


_____ �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.10.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑
有（ ）無（ ） 數(shù)量（ ）種
已生產(chǎn)（ ）種 未生產(chǎn)（ ）種 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑≥20種，每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分） 5
3.10.2★ 門診處方總數(shù)（ ）張
飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)（ ）張
飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù)（ ）%
飲片處方數(shù)（ ）張
飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)（ ）% 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥40%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)≥20%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分 7
3.10.3 中藥飲片處方數(shù)（ ）張
門診人次 （ ）人次
中藥飲片處方數(shù)/門診人次（ ）% 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥30%，每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分 3
注: 1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。
2．中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖�計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。
3. 處方情況評價方法：查看當(dāng)年某月份報表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進(jìn)一步核實。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第四章 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)（105分）
說明：
1.檢查組從醫(yī)院提供的重點(diǎn)�？泼麊沃须S機(jī)抽取2個重點(diǎn)專科進(jìn)行檢查評估，重點(diǎn)�？瓢匆韵马樞蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)�？啤⑹〖壷嗅t(yī)藥管理部門確定的重點(diǎn)�？�、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點(diǎn)�？�、醫(yī)院確定的重點(diǎn)專科。
2.備選科室不包括“治未病”科（中心）、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科和傳染病科。
3.抽查病歷，不特指的，運(yùn)行病歷和歸檔病歷均可。
4.除評價指標(biāo)4.1.1之外，對每家醫(yī)院的2個重點(diǎn)�？品謩e打分，最后求平均分作為該部分每項指標(biāo)的實際得分。



_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.1 省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)�？� （ ） 個

_______ ________ ___________
國家級中醫(yī)重點(diǎn)�？疲� ）個

省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專科（專�。�≥3個，至少有1個國家級中醫(yī)重點(diǎn)�？�，不達(dá)標(biāo)，不得分。 4
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.1.2－4.1.9 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（一）
_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.2 �？拼参粩�(shù)(不含加床)（ ）個
醫(yī)院床位數(shù)（ ）張 床位數(shù)低于30張，每低于標(biāo)準(zhǔn)10%，扣1分。 3
4.1.3 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配置診療設(shè)備，滿足（ ）、不滿足（ ）
中醫(yī)診療設(shè)備：配備（ ）；未配備（ ） 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備�？浦嗅t(yī)診療設(shè)備，不得分，診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例（ ）%
專科帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職： 中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例的比例低于70%，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人專業(yè)不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨證論治準(zhǔn)確性：
病歷1 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷2 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷3 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷4 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷5 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷6 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷7 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷8 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷9 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷10 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ） 中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率不低于90%每低于是10個百分點(diǎn)，扣2分。 5
4.1.6 中西醫(yī)結(jié)合治療率（ ）%
優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療率：
優(yōu)勢病種 （ ）%
優(yōu)勢病種 （ ）%
優(yōu)勢病種 （ ）% 中西醫(yī)結(jié)合治療率＜70%，扣1分；優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療率＜80%，每個病種扣1分。 2
4.1.7 科研成果在中西醫(yī)結(jié)合臨床診療中應(yīng)用( )，未應(yīng)用（ ） 無以提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。 2
4.1.8 專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同專業(yè)科室中領(lǐng)先
門診量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）%
出院人數(shù)
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）% 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進(jìn)行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.2 重點(diǎn)專科建設(shè)檢查記錄表（一）


_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.2.1 制定重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔媱�
2009年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本�？瓢l(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 優(yōu)勢病種: 確定（ ）未確定（ ）
優(yōu)勢病種1 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種2 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種3 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ） 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究課題注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)
優(yōu)勢病種1 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種2 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種3 是（ ） 否（ ） 研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)，每個病種扣1分。 3



專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
4.3 重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案檢查情況記錄表（一）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★4.3.1 制定本�？瞥Ｒ姴『蛢�(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案制，將檢查結(jié)果填寫在附表4.3.1《重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案評價表》
無中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2 訪談記錄詳見附表4.3.2《重點(diǎn)�？浦嗅t(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價。詳見附表4.3.4《重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案的療效評價總結(jié)檢查表》 未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0. 5分；中西醫(yī)結(jié)合療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5 分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。詳見附表4.3.5《重點(diǎn)病種難點(diǎn)分析檢查表》 未開展難點(diǎn)分析工作，每個病種扣2分；難點(diǎn)分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.1 重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案評價記錄表（一）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
優(yōu)勢病種 是否反映本�？铺厣� 基本要素 合計得分
中西醫(yī)病名 診斷 中醫(yī)綜合治療 難點(diǎn)分析 療效評價
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
注：未制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本�？铺厣�，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.2 重點(diǎn)�？浦嗅t(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表（一）


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
序號 訪談人員信息 訪談要點(diǎn) 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：
職務(wù)：科室負(fù)責(zé)人
職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進(jìn)行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進(jìn)行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進(jìn)行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.4 重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案的療效評價總結(jié)檢查表（一）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
序號 病名 是否進(jìn)行評價 評價分析年度 總結(jié)、分析、評估是否到位 評價是否客觀 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度（ ）
2010年度（ ）
2011年度（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度（ ）
2010年度（ ）
2011年度（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
3 是（ ）
否（ ） 2009年度（ ）
2010年度（ ）
2011年度（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
注：未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；中西醫(yī)結(jié)合療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表 4.3.5 重點(diǎn)病種難點(diǎn)分析檢查記錄表（一）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
序號 病名 開展中西醫(yī)結(jié)合
難點(diǎn)分析 難點(diǎn)分析符合要求 提出解決難點(diǎn)的思路與措施 扣分 備注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
3 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）

注：中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)是指臨床上影響中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的實際問題，并且通過中西醫(yī)結(jié)合治療方法的改進(jìn)有解決的可能。未開展難點(diǎn)分析工作，每個病種扣2分；難點(diǎn)分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.4 中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用情況檢查記錄表（一）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.4.1 實施臨床路徑病種名稱
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。 2
4.4.2 科室負(fù)責(zé)人： 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
病歷號1 執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號2 執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號3 執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
路徑表單：有（ ），無（ ） 未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。

3
4.4.4 臨床路徑分析：
有（ ），無（ ）
改進(jìn)實施方案 ： 有（ ），無（ ） 未對臨床路徑的實施情況檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

4.5 名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承情況檢查記錄表（一）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.5.1 開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作
開展（ ） 未開展（ ）
本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施：
有（ ） 無（ ）
學(xué)術(shù)繼承人： 明確（ ） 未明確（ ） 未開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。 2
4.5.2 �？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握本專科名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗情況：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟師記錄、論文等工作材料
有（ ）無（ ） 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老中、中西醫(yī)結(jié)合專家醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家臨床經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)：有（ ）；無（ ）
病歷1：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
病歷2：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ） 不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 3
4.5.4 開展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法挖掘、整理與應(yīng)用：
開展（ ）未開展（ ）
應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。 2
4.5.5 對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進(jìn)行收集、整理：
開展（ ）未開展（ ） 未開展收集與整理工作，不得分。 1
注：對重點(diǎn)�？茖W(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談時，原則上選擇非科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
4.6 重點(diǎn)�？茖？圃\療技術(shù)及特色療法、�？浦兴幹苿┦褂们闆r檢查記錄表（一）


_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（1）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.6.1 開展�？萍夹g(shù)及特色療法：
診療技術(shù)1： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)2： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)3： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） �？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。 3
4.6.2 醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法：
醫(yī)師1： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ）
醫(yī)師2： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 臨床應(yīng)用的�？浦兴幹苿┢贩N數(shù)（ ）種 少于3個品種，每少一個品種，扣1分。 3
4.6.4 制定�？浦兴幹苿┭芯坑媱澆�實施
已制定（ ），未制定（ ）
已實施（ ），未實施（ ） 無計劃，不得分，未實施扣0.5分。 1
注：對重點(diǎn)�？茖W(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談時，原則上選擇非科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。


專家簽名______________ 檢查時間：____ 年____月____日
4.7 重點(diǎn)�？蒲芯渴遗c專科研究檢查情況記錄表（一）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室 （1）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.7.1 專科研究室：有（ ），無（ ）
研究室負(fù)責(zé)人：
確定（ ）未確定（ ）
研究隊伍： 有（ ），無（ ） 無研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1 分。 2
4.7.2 臨床研究規(guī)劃與年度計劃：
有（ ），無（ ）
文獻(xiàn)整理：有（ ），無（ ）
臨床研究：有（ ），無（ ） 無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向2：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向3：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ） 研究方向與難點(diǎn)問題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效結(jié)合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1


專家簽名______________ 檢查時間：___ _ 年____月____日
4.1.2－4.1.9 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（二）


_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.2 �？拼参粩�(shù)(不含加床)（ ）個
醫(yī)院床位數(shù)（ ）張 床位數(shù)低于30張，每低于標(biāo)準(zhǔn)10%，扣1分。 3
4.1.3 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配置診療設(shè)備，滿足（ ）、不滿足（ ）
中醫(yī)診療設(shè)備：配備（ ）；未配備（ ） 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備�？浦嗅t(yī)診療設(shè)備，不得分，診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例（ ）%
�？茙ь^人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職： 中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例的比例低于70%，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人專業(yè)不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨證論治準(zhǔn)確性：
病歷1 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷2 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷3 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷4 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷5 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷6 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷7 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷8 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷9 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ）
病歷10 準(zhǔn)確（ ）不準(zhǔn)確（ ） 中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率不低于90%每低于是10個百分點(diǎn)，扣2分。 5
4.1.6 中西醫(yī)結(jié)合治療率（ ）%
優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療率：
優(yōu)勢病種 （ ）%
優(yōu)勢病種 （ ）%
優(yōu)勢病種 （ ）% 中西醫(yī)結(jié)合治療率＜70%，扣1分；優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療率＜80%，每個病種扣1分。 2
4.1.7 科研成果在中西醫(yī)結(jié)合臨床診療中應(yīng)用( )，未應(yīng)用（ ） 無以提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。 2
4.1.8 �？品�務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同專業(yè)科室中領(lǐng)先
門診量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）%
出院人數(shù)
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）% 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進(jìn)行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.2 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)檢查記錄表（二）


_______省（自治區(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.2.1 制定重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔媱�
2009年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年：制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本�？瓢l(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 優(yōu)勢病種: 確定（ ）未確定（ ）
優(yōu)勢病種1 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種2 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ）
優(yōu)勢病種3 居收治病種（ ）位
優(yōu)勢明顯（ ），不明顯（ ） 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究課題注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)
優(yōu)勢病種1 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種2 是（ ） 否（ ）
優(yōu)勢病種3 是（ ） 否（ ） 研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)，每個病種扣1分。 3



專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
4.3 重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案檢查情況記錄表（二）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★4.3.1 制定本�？瞥Ｒ姴『蛢�(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案制，將檢查結(jié)果填寫在附表4.3.1《重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案評價表》
無中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本�？铺厣�，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2 訪談記錄詳見附表4.3.2《重點(diǎn)�？浦嗅t(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表》 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
病歷號：（ ）
執(zhí)行（ ）部分執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ） 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價。詳見附表4.3.4《重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案的療效評價總結(jié)檢查表》 未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0. 5分；中西醫(yī)結(jié)合療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5 分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。詳見附表4.3.5《重點(diǎn)病種難點(diǎn)分析檢查表》 未開展難點(diǎn)分析工作，每個病種扣2分；難點(diǎn)分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.1 重點(diǎn)專科中西醫(yī)結(jié)合診療方案評價記錄表（二）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
優(yōu)勢病種 是否反映本�？铺厣� 基本要素 合計得分
中西醫(yī)病名 診斷 中醫(yī)綜合治療 難點(diǎn)分析 療效評價
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
注：未制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表4.3.2 重點(diǎn)�？浦嗅t(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員訪談記錄表（二）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
序號 訪談人員信息 訪談要點(diǎn) 訪談記錄 訪談結(jié)論
1 姓名：
職務(wù)：科室負(fù)責(zé)人
職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進(jìn)行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進(jìn)行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內(nèi)容？療效怎樣？臨床治療的難點(diǎn)問題是什么？解決難點(diǎn)問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進(jìn)行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.4 重點(diǎn)�？浦形麽t(yī)結(jié)合診療方案的療效評價總結(jié)檢查表（二）


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
序號 病名 是否進(jìn)行評價 評價分析年度 總結(jié)、分析、評估是否到位 評價是否客觀 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度（ ）
2010年度（ ）
2011年度（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度（ ）
2010年度（ ）
2011年度（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
3 是（ ）
否（ ） 2009年度（ ）
2010年度（ ）
2011年度（ ） 2009年度 到位（ ）不到位（ ）
2010年度 到位（ ）不到位（ ）
2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）不客觀（ ）
注：未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；中西醫(yī)結(jié)合療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日
附表 4.3.5 重點(diǎn)病種難點(diǎn)分析檢查記錄表（二）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
序號 病名 開展中西醫(yī)結(jié)合
難點(diǎn)分析 難點(diǎn)分析符合要求 提出解決難點(diǎn)的思路與措施 扣分 備注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
3 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）

注：中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)是指臨床上影響中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的實際問題，并且通過中西醫(yī)結(jié)合治療方法的改進(jìn)有解決的可能。未開展難點(diǎn)分析工作，每個病種扣2分；難點(diǎn)分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.4 中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用情況檢查記錄表（二）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.4.1 實施臨床路徑病種名稱
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。 2
4.4.2 科室負(fù)責(zé)人： 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院醫(yī)師： 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
病歷號1 執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號2 執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號3 執(zhí)行（ ）未執(zhí)行（ ）
路徑表單：有（ ），無（ ） 未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。

3
4.4.4 臨床路徑分析：
有（ ），無（ ）
改進(jìn)實施方案 ： 有（ ），無（ ） 未對臨床路徑的實施情況檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

4.5 名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承情況檢查記錄表（二）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.5.1 開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作
開展（ ） 未開展（ ）
本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施：
有（ ） 無（ ）
學(xué)術(shù)繼承人： 明確（ ） 未明確（ ） 未開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。 2
4.5.2 �？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握本專科名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗情況：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟師記錄、論文等工作材料
有（ ）無（ ） 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老中、中西醫(yī)結(jié)合專家醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家臨床經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)：有（ ）；無（ ）
病歷1：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
病歷2：體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ） 不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 3
4.5.4 開展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法挖掘、整理與應(yīng)用：
開展（ ）未開展（ ）
應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。 2
4.5.5 對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進(jìn)行收集、整理：
開展（ ）未開展（ ） 未開展收集與整理工作，不得分。 1
注：對重點(diǎn)�？茖W(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談時，原則上選擇非科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
4.6 重點(diǎn)專科�？圃\療技術(shù)及特色療法、�？浦兴幹苿┦褂们闆r檢查記錄表（二）


_______�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）__________中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室（2）
指標(biāo) 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.6.1 開展�？萍夹g(shù)及特色療法：
診療技術(shù)1： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)2： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ）
診療技術(shù)3： ；
操作規(guī)范： 具體（ ）不具體（ ）
臨床應(yīng)用： 應(yīng)用（ ）未應(yīng)用（ ） �？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。 3
4.6.2 醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法：
醫(yī)師1： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ）
醫(yī)師2： ，職稱：
考核結(jié)果：合格（ ），不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 臨床應(yīng)用的�？浦兴幹苿┢贩N數(shù)（ ）種 少于3個品種，每少一個品種，扣1分。 3
4.6.4 制定�？浦兴幹苿┭芯坑媱澆�實施
已制定（ ），未制定（ ）
已實施（ ），未實施（ ） 無計劃，不得分，未實施扣0.5分。 1
注：對重點(diǎn)�？茖W(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談時，原則上選擇非科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。


專家簽名______________ 檢查時間：____ 年____月____日
4.7 重點(diǎn)�？蒲芯渴遗c�？蒲芯繖z查情況記錄表（二）


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 科室 （2）
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.7.1 專科研究室：有（ ），無（ ）
研究室負(fù)責(zé)人：
確定（ ）未確定（ ）
研究隊伍： 有（ ），無（ ） 無研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1 分。 2
4.7.2 臨床研究規(guī)劃與年度計劃：
有（ ），無（ ）
文獻(xiàn)整理：有（ ），無（ ）
臨床研究：有（ ），無（ ） 無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向2：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ）
研究方向3：
結(jié)合緊密：是（ ），否（ ） 研究方向與難點(diǎn)問題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效結(jié)合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1


專家簽名______________ 檢查時間：___ _ 年____月____日
第五章 中藥藥事管理（80分）

5.1 中藥藥事管理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.1 對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥的落實情況。
落實（ ），未落實（ ）
次數(shù)（ ） 未定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 2


專家簽名______________ 檢查時間：__ __年____月____日




5.2 中藥房設(shè)置檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.2.1 中藥飲片庫房 有（ ） 無（ ）
中藥飲片調(diào)劑室 有（ ） 無（ ）
中成藥庫房 有（ ） 無（ ）
中成藥調(diào)劑室 有（ ） 無（ ）
周 轉(zhuǎn) 庫 有（ ） 無（ ）
中藥煎藥室 有（ ） 無（ ） 每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2 中藥房遠(yuǎn)離各種污染源 是（ ） 否（ ）
中藥房通風(fēng)設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ）
中藥房除塵設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ）
中藥房防積水設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ）
中藥房消防設(shè)施 完善（ ） 不完善（ ） 中藥房離各種污染源較近，扣0.5 分；缺少有效的通風(fēng)設(shè)施，扣0.5分；缺少除塵設(shè)施，扣0.5分；缺少消防設(shè)施，扣0.5 分。 2
5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積（ ）平方米
中成藥調(diào)劑室面積（ ）平方米
中成藥房面積與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)
是（ ） 否（ ）
中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng) 是（ ） 否（ ） 中藥飲片調(diào)劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。 5
5.2.4 中藥房設(shè)備（器具）與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)
是（ ） 否（ ） 與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
是（ ） 否（ ） 與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分 1
5.2.6 中藥房主任任職資格
符合（ ） 不符合（ ）
中藥房副主任任職資格
符合（ ） 不符合（ ） 中藥房主任或副主任中，應(yīng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
不符合要求，不得分。 2
5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人資格
符合（ ） 不符合（ ）
中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員資格
符合（ ） 不符合（ ）
小包裝飲片的復(fù)核人員資格
符合（ ） 不符合（ ）
煎藥室負(fù)責(zé)人資格
符合（ ） 不符合（ ）
煎藥人員資格
符合（ ） 不符合（ ） 中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。
中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。
煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。
不符合要求每人扣1分。 5
5.2.8 以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度及培訓(xùn)計劃有（ ） 無（ ）
實施情況 落實（ ） 未落實（ ） 無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣 1 分。 2
注：1.醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。
2.中成藥房和西藥房可以設(shè)在一起，但應(yīng)分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。
3.考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進(jìn)行判定。
4.中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。
5.煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。


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5.3—5.4 中藥飲片調(diào)劑及小包裝使用檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★5.3.1 中藥飲片采購制度 有（ ） 不完善（ ） 無（ ）
采購程序 完善（ ） 不完善（ ）
供應(yīng)方資質(zhì) 合 格（ ） 不合格（ ）
有無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品 有（ ） 無（ ）
評估記錄 完整（ ） 不完整 （ ） 無中藥飲片采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度或采購程序不完善，扣1分。評估記錄不完整，扣1分 3
5.3.2 中藥飲片驗收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 無（ ）
進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無（ ） 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣1分 3
5.3.3 中藥飲片變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象
有（ ） 無（ ）
中藥飲片儲存管理規(guī)范或制度 有（ ） 無（ ）
保證中藥飲片質(zhì)量的設(shè)施條件 完善（ ） 不完善（ ）
養(yǎng)護(hù)記錄 完整（ ） 不完整（ ） 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。 3
5.3.4 特殊管理藥品的管理：
實行雙人雙鎖管理 實行（ ） 未實行（ ）
賬物相符情況 相符（ ） 不相符（ ）
處方調(diào)劑不符合規(guī)定張數(shù) （ ）張 未實行雙人雙鎖，扣1分；賬物不符，扣1分；抽查10張含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方，調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。 2
5.3.5 中藥飲片調(diào)劑制度 有（ ） 無（ ）
中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范 有（ ） 無（ ）
中藥飲片處方（ ）張
有復(fù)核簽字（ ）張 無復(fù)核簽字（ ）張
調(diào)劑后中藥飲片中重量誤差不符合要求（ ）劑 無飲片調(diào)劑制度或操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6 受患者委托、按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。
具備( ) 不具備（ ） 設(shè)備不齊全，不具備能力，不得分。 2
5.4 小包裝中藥飲片品種（ ）種
小包裝中藥飲片處方數(shù)（ ） 張
門診中藥飲片處方總數(shù)（ ）張
小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（ ）% 小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)和中藥配方顆粒處方數(shù)）的比例＜30%，每降低5個百分點(diǎn)，扣1.5分。 7


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5.5—5.7 煎藥室及中藥飲片調(diào)劑給付檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.5.1 煎藥室工作制度及相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化操作程序 有（ ）無（ ）
煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作 到位（ ） 不到位（ ） 無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。 4
5.5.2 煎藥室布局合理 是（ ）否（ ）
煎藥室流程合理 是（ ）否（ ）
設(shè)施設(shè)備和輔助用具的配備 完善（ ）不完善（ ） 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 2
5.5.3 煎藥室清潔規(guī)程 有（ ） 無（ ）
煎藥室定期消毒記錄 有（ ） 無（ ）
煎藥室每日清潔記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無（ ） 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。 3
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)
是（ ） 否（ ） 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分 1
5.5.5 煎藥操作記錄 完整（ ）不完整（ ）
待煎藥物浸泡時間不少于30分鐘 符合（ ）不符合（ ）
每劑藥一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）
煎煮時間根據(jù)方劑功能和藥物功效確定 符合（ ）不符合（ ）
先煎、后下等特殊要求按要求或醫(yī)囑操作 符合（ ）不符合（ ） 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法每1處不符合要求，扣0.5分。 3
5.5.6 提供急煎服務(wù)
能（ ） 不能（ ）
急煎服務(wù)在2小時內(nèi)完成
能（ ） 不能（ ） 不能提供急煎服務(wù)或急煎不能在2小時內(nèi)完成，不得分。 2
5.6 中藥飲片調(diào)劑給付不符合相關(guān)規(guī)定的有（ ）種 中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。 3
5.7.1 制劑配制記錄 完善（ ） 不完善（ ）
委托加工符合規(guī)定情況 符合（ ） 不符合（ ） 無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣 1 分。 2
5.7.2 中藥制劑調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定情況 符合（ ） 不符合（ ） 中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 1
注：1.質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。
2.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。
3.2009年4月份之后購買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。
4.如醫(yī)院無醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的中藥制劑調(diào)劑使用，5.7.2的分?jǐn)?shù)調(diào)至5.7.1，5.7.1評分細(xì)則中“配制記錄不完善，扣1分”改為“扣2分”。


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5.8 臨床藥學(xué)建設(shè)與管理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.8.1 臨床藥師數(shù)量 （ ）人
中藥咨詢窗口或工作臺 有（ ） 無（ ）
咨詢記錄 有（ ） 無（ ） 臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.8.2 中藥安全性監(jiān)測管理制度和藥品不良反應(yīng)事件報告制度
有（ ） 無（ ）
藥品不良反應(yīng)事件報告記錄
有（ ） 無（ ）
按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng) 符合（ ）例 不符合（ ）例 無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。 3
5.8.3 開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為
開展（ ） 未開展（ ）
評價結(jié)果 公布（ ） 未公布（ ） 未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。 3
5.8.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育情況
開展（ ） 未開展（ ） 未開展宣傳與教育，不得分。 2



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第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）
6.1.1—6.1.3 中醫(yī)護(hù)理檢查記錄表


�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.1 貫徹落實《指南（試行）》的計劃和措施（體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中） 有（ ） 無（ ） 無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2

措施 1
落實 ( ) 未落實（ ）

措施 2
落實 ( ) 未落實（ ）
6.1.2 護(hù)理管理部門的職能 明確（ ） 不明確（ ）
主管院長職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ）
護(hù)理部主任（總護(hù)士長）職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ）
科護(hù)士長職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ）
護(hù)士長職責(zé) 明確（ ） 不明確（ ） 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣 1分；主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3 病房護(hù)理人員總數(shù)（ ），醫(yī)院開放床位數(shù)（ ）
病房護(hù)理人員總數(shù)與醫(yī)院實際開放床位數(shù)的比例為( ： )
抽查病區(qū)：
在崗護(hù)士人數(shù)（ ），實際開放床位數(shù)（ ） 比例 （ ）
近3個月護(hù)理人員排班表與人員名單符合（ ） 不符合（ ） 病房護(hù)理人員總數(shù)與醫(yī)院實際開放床位數(shù)或病區(qū)在崗護(hù)士人數(shù)與實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 4



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.1.4 中醫(yī)護(hù)理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.4 制定護(hù)理人員中醫(yī)培訓(xùn)計劃并落實
中醫(yī)培訓(xùn)計劃 制定（ ）未制定（ ）
體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
計劃落實情況 落實（ ）未落實（ ）
原始資料記錄 全面（ ）不全面（ ） 無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 0.5分。 3
中級職稱護(hù)理人員技術(shù)檔案 3份 姓 名 培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時符合要求
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
初級職稱護(hù)理人員技術(shù)檔案 3份 培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）
培訓(xùn)內(nèi)容 符合（ ）不符合（ ）
學(xué)時 符合（ ）不符合（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.1.5—6.1.6 中醫(yī)護(hù)理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★6.1.5 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作 開展（ ） 未開展（ ）
抽查科室1：
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目①
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目②
抽查科室2：
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目①
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目②
抽查科室3：
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目①
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目② 未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目少于2項，每科扣1分。 3
6.1.6 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作
開展（ ） 未開展（ ）
記錄全面（ ） 不全面（ ） 未開展，不得分；記錄不全面扣 1分。 2
注：6.1.6中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價檢查可參考《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》要求，評價內(nèi)容包括（一）涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。（二）護(hù)理工作核心制度的落實。（三）中醫(yī)�？茖２〉淖o(hù)理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面的護(hù)理實施情況。（四）中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作情況。（五）護(hù)理文書書寫質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.1.7—6.1.8 中醫(yī)護(hù)理檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.7 中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度
有（ ） 無（ ）
中醫(yī)特色
體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.8 醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的會議
記錄
有（ ） 無（ ）
協(xié)調(diào)機(jī)制
落實到位（ ） 不到位（ ） 無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實不到位，扣1分。 2

注：6.1.8護(hù)理部有與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)會議記錄，協(xié)調(diào)問題是否得到解決，措施是否落實作為考核內(nèi)容。

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6.2.1—6.2.2 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.2.1 �？�(專病)的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于3個 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。 6
病區(qū)1 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)（ ）個 實施（ ）個
病區(qū)2 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)（ ）個 實施（ ）個
病區(qū)3 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)（ ）個 實施（ ）個
6.2.2 病區(qū)1
�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理 開展 （ ） 未開展（ ）
康復(fù)和健康指導(dǎo) 提供（ ） 未提供（ ） 未開展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，每個病區(qū)扣4分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個病區(qū)扣2分。 8
病區(qū)2
�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理 開展 （ ） 未開展（ ）
康復(fù)和健康指導(dǎo) 提供（ ） 未提供（ ）
注：護(hù)士掌握本科常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，按照本院實施的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行考核。但中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的制定應(yīng)在《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》基礎(chǔ)上制定，并體現(xiàn)本院和本科的實際情況和特色。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.2.3 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.2.3 “入院評估”等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容 抽查3份相關(guān)記錄，并實地考查。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2 分。 6
記錄1：相關(guān)記錄體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
記錄2：相關(guān)記錄體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
記錄3：相關(guān)記錄體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.3.1—6.3.3 中醫(yī)護(hù)理工作檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.3.1 護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)
護(hù)士長___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）
護(hù)士 ___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 護(hù)士長未掌握扣3分，護(hù)士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。 5
6.3.2 中醫(yī)護(hù)理基本操作考核（詳見附表6.3.2《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表》）
護(hù)士長___________ 得分：
護(hù)士 ___________ 得分： 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3 護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
護(hù)士1___________ 提供（ ） 未提供（ ）
內(nèi)容完整（ ） 不完整（ ）
護(hù)士2___________ 提供（ ） 未提供（ ）
內(nèi)容完整（ ） 不完整（ ） 未提供不得分，內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣 2分）。 5
注：對護(hù)士中醫(yī)護(hù)理基本操作進(jìn)行考核時，從附表6.3.2列出的耳針(耳穴埋豆)、艾條灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、濕敷、涂藥、熏洗等常用中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中選擇。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目一）
耳針法（耳穴埋豆）操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。
操
作
前
準(zhǔn)
備 護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25

洗手，戴口罩 2
物品 治療盤，針盒，皮膚消毒液，棉球，探棒，棉簽，鑷子，膠布，彎盤。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理。 6
操
作
流
程 定穴 術(shù)者一手持耳輪后上方。 5 35

另一手持探棒由上而下在選區(qū)內(nèi)找敏感點(diǎn)。 5
皮膚
消毒 再次核對穴位后，用皮膚消毒液擦拭(其范圍視耳廓大小而定)。
3
行針 選針后符合進(jìn)針、行針方法（埋豆方法正確）。 15
觀察 患者有否暈針、疼痛等不適情況。 2
起針 符合起針要求（留針處有感染時及時處理）。 5

操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手；
針具處理符合要求。 5
評價 選穴準(zhǔn)確、操作熟練、局部嚴(yán)格消毒、體位合理、患者感覺、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練，輕巧；選穴正確，運(yùn)用針刺手法正確。 5
15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目二）
艾條灸法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備 護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25

洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，艾條，火柴，彎盤，小口瓶，必要時備浴巾，屏風(fēng)。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；明確腧穴部位及施灸方法。 5 35
施灸 點(diǎn)燃艾條，灸法正確。 10
艾條與皮膚距離符合要求。 2
及時除掉艾灰。 5
艾條灸至局部皮膚稍起紅暈，施灸時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情，詢問患者有無不適。 5
灸畢 灸后艾條徹底熄滅，清潔局部皮膚。 3

操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。
艾條處理符合要求。 5
評價 施灸部位準(zhǔn)確、操作熟練、皮膚情況、患者感覺、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練，輕巧；運(yùn)用灸法正確。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：1. 艾條灸方法常用者有溫和灸、雀啄灸、回旋灸三種。2．若有艾灸火脫落燒傷皮膚，燒壞衣被均為不合格。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目三）
拔火罐法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求
儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備
護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，95％酒精棉球，血管鉗，火罐，火柴，小口瓶。
6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；檢查罐口有無損壞。 5 35
拔罐
酒精棉球干濕適當(dāng)。 5
點(diǎn)燃的明火后在罐內(nèi)中下段環(huán)繞，未燒罐口 5
準(zhǔn)確扣在已經(jīng)選定的部位，罐內(nèi)形成負(fù)壓，吸附力強(qiáng)，安全熄火，點(diǎn)燃的明火穩(wěn)妥、迅速的投入小口瓶。 10
觀察 隨時檢查火罐吸附情況，局部皮膚紅紫的程度，皮膚有無燙傷或小水泡；留罐時間l0分鐘，詢問患者的感覺。 5
起罐 起罐方法正確。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。
火罐處理符合要求。 5
評價 拔罐部位準(zhǔn)確、操作熟練、皮膚情況、局部皮膚吸附力、患者感覺、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練；拔罐部位方法正確，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、快。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若有皮膚燙傷，衣褲等被燒壞均為不合格。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目四）
穴位按摩法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備 護(hù) 士 遵照醫(yī)囑要求， 對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
指甲符合要求。 6

患 者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露按摩部位；保暖。 6
操
作
流
程 定 位 再次核對；準(zhǔn)確選擇腧穴部位及推拿手法。 10 35
手 法 根據(jù)手法要求和腧穴部位的不同，正確運(yùn)用。 10
用力均勻，禁用暴力，推拿時間合理。 10
觀 察 隨時詢問對手法反應(yīng)，及時調(diào)整或停止操作。 5
操
作
后 整 理 整理床單位，合理安排體位 3 15
清理用物，歸還原處，洗手 3
評 價 取穴準(zhǔn)確、所選穴位與手法、患者感受及目標(biāo)達(dá)到的程度。 7
記 錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運(yùn)用手法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若損傷皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目五）
刮痧法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備
護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，刮具(如牛角刮板等)，治療碗內(nèi)盛少量清水。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核對；明確刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，運(yùn)用正確。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或紅紫色痧點(diǎn)，
刮治時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適。 5
刮畢 清潔局部皮膚，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 刮法部位準(zhǔn)確、操作熟練、刮出痧點(diǎn)、皮膚情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運(yùn)用刮法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：刮破皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目六）
濕敷法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5

操
作
前
準(zhǔn)
備 護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治療盤，藥液及容器，敷布，鑷子，彎盤，橡膠單，中單。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 濕敷 再次核對濕敷部位。 5 35
藥液溫度適宜。 5
敷料大小合適。 3
濕敷時間、部位正確。 5
未沾濕患者衣褲、床單。 2
觀察 觀察局部皮膚反應(yīng)。 5
敷布的濕度適當(dāng)。 5
濕敷部位頻頻淋濕。 5


操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 濕敷部位準(zhǔn)確、皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5

記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目七）
涂藥法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
衣帽整齊。 5
操
作
準(zhǔn)
備 護(hù)士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5
物品 治療盤，彎盤，藥物，棉簽，鑷子，棉球，紗布，膠布，繃帶。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清潔
皮膚 執(zhí)行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準(zhǔn)備
藥物 核對再次核對涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調(diào)勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 涂藥方法、部位的準(zhǔn)確，皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目八）
熏洗法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備
護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計等。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運(yùn)用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 熏洗部位準(zhǔn)確、皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
第七章 文化建設(shè)（60分）
7.1 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件的相關(guān)會議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關(guān)會議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案并組織實施。
實施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 未落實（ ） 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



7.2 文化建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.2.1 醫(yī)院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀
充分（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發(fā)展戰(zhàn)略
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)，提供中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓(xùn)
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.3 文化建設(shè)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.3.1 現(xiàn)場考核3名醫(yī)師診療行為
醫(yī)師1 ___ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師2__ __ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師3 _ __ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 診療行為不規(guī)范，每人扣3分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分。 9
7.3.2 現(xiàn)場考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師2 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師3 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣2分。 5
7.3.3 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 4
7.3.4 制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊》體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn) 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
培訓(xùn) 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 5
7.3.5 編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓(xùn) 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
7.4 文化建設(shè)檢查記錄表

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化
體現(xiàn)（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
★7.4.2 門診走廊：
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）

候診區(qū)
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）

住院部走廊
中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）

中藥候藥區(qū)
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ） 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識，每個區(qū)域扣2.5分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣1分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣2.5分；宣傳不充分，扣1分。 10


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


第八章 “治未病”服務(wù)(55分)
8.1—8.2 “治未病”服務(wù)檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容
有（ ）無（ ）
發(fā)展目標(biāo)
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣3分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務(wù)的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務(wù)的平臺 有（ ） 無（ ）
有明確區(qū)域劃分（ ） 無明確區(qū)域劃分（ ） 無“治未病”服務(wù)提供平臺、或區(qū)域不足4個、或無明確區(qū)域劃分，不得分。 5
健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域
有（ ）無（ ）
健康干預(yù)區(qū)域
有（ ）無（ ）
輔助區(qū)域
有（ ）無（ ）
8.2.2 配備專職醫(yī)護(hù)人員人數(shù) （ ）
其中中醫(yī)類別人員數(shù)（ ） 占( )%
副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合人員
有（ ）無（ ） 醫(yī)護(hù)人員配備不足6人、或中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員別人員<70%、或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態(tài)信息采集設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)信息管理設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）、健康咨詢與指導(dǎo)教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預(yù)等設(shè)備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務(wù)規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術(shù)操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣2分；無服務(wù)規(guī)范，扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。 4



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8.3—8. 4 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務(wù)
服務(wù) 提供( ) 未提供（ ）
服務(wù)流程 合理（ ）不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數(shù)據(jù)庫
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 中醫(yī)體檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務(wù)效果評估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的“治未病”服務(wù)技術(shù) 開展（ ）未開展（ ）
膏方（ ）、針刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足療（ ）、藥�。� ）
熏蒸（ ）、藥膳（ ）、刮痧（ ）、其它請注明（ ） 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 6
8.4.2 技術(shù)規(guī)范
技術(shù)1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣1分。 5


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三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審檢查記錄表
第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2


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二、醫(yī)院服務(wù)（15分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未實施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。 0.5


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三、應(yīng)急管理（8分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。 無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5


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四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負(fù)責(zé)，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無省級以上重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項目，不得分；未承擔(dān)省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5


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第二章 患者安全（30分）


省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。 無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


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第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。 2

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二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分） 3.2.4.1制定實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。 3

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三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
實驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)識不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關(guān)資料。 無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。 2

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（二）病理質(zhì)量管理（15分）

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評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務(wù)項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無復(fù)查、科內(nèi)會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過5個工作日發(fā)出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關(guān)資料。 病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2


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（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點(diǎn)，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。 實地考查。 無受檢者防護(hù)措施，扣0.5分；無工作人員防護(hù)措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。 2

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四、其他科室質(zhì)量管理（95分）
（一）手術(shù)治療管理（15分）

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。 無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評價和再授權(quán)制度,并落實。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；無評價及再授權(quán)記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，每份扣0.5分；談話內(nèi)容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度及預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 查閱相關(guān)資料，抽查1個手術(shù)科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，扣0.5分；未開展定期質(zhì)量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（二）麻醉治療管理（15分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)規(guī)范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。 查閱相關(guān)資料、實地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 無標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評價細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時傳遞檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息。 無專人負(fù)責(zé)，扣0.5分；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣0.5分；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護(hù)士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。 醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責(zé)，扣0.5分；無相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。 查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴(yán)重程度評估，疾病嚴(yán)重程度評估率100%。 抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴(yán)重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，扣0.5分；未實行高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)、評估和再授權(quán)管理，扣0.5分；護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過培訓(xùn)及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供�？圃\療支持。 查閱上年度相關(guān)資料。 無多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。 抽查3份運(yùn)行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（3分） 3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。
醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關(guān)規(guī)定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分） 3.4.3.5.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進(jìn)。 無明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣0.5分。 1

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（四）感染性疾病管理(10分)

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關(guān)資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨(dú)立的掛號收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長不具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評價細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。
無相關(guān)制度和實施細(xì)則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進(jìn)行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。 實地考查。 無獨(dú)立建制的輸血科，扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備不符合規(guī)定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。 未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無輸血指征綜合評估的指標(biāo)，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，并落實。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，不得分；無相關(guān)設(shè)備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項扣0.2分；無冰箱存放標(biāo)識、無冰箱溫度、定期消毒、細(xì)菌監(jiān)測、血液保存期等監(jiān)測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；無關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運(yùn)輸不符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關(guān)資料 無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（六）醫(yī)院感染管理(20分)

省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
未實施對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。
查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，或無干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。 無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣0.5分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1


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五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）

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評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。 未設(shè)置病案科（室），不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。 2
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無病歷質(zhì)量控制與評價組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣0.5分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。 1


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第四章 藥事管理（30分）
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評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實地考查。 無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 未納入考核指標(biāo)，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過5個百分點(diǎn)，每項指標(biāo)扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關(guān)資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分；無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


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第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
5.1護(hù)理管理組織體系健全，實施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護(hù)理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護(hù)理人員分級管理，制定并落實分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護(hù)士。 未實施分級管理或無崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞8人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對護(hù)理人力資源實行人力調(diào)配，有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。 無分級護(hù)理制度,不得分；不掌握分級護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。 未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規(guī)劃目標(biāo)及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機(jī)制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護(hù)士。 無實施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實際情況實施護(hù)理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。 無常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場考核2名護(hù)士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。 無制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比未達(dá)到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護(hù)理部有對特殊護(hù)理單元監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1



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第六章 醫(yī)院管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場核準(zhǔn)。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長期規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會議，扣0.3分；無信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。按要求使用相關(guān)財務(wù)軟件，實現(xiàn)會計電算化。 實地考查。
信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺，扣1分；未實現(xiàn)會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實行權(quán)限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護(hù)制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運(yùn)行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。 查閱上年度相關(guān)資料。 無醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無預(yù)算執(zhí)行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財務(wù)人員培養(yǎng)計劃，按照規(guī)定設(shè)立總會計師。 查閱相關(guān)資料。 無財務(wù)人員培養(yǎng)計劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（6分）
6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。 未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務(wù)公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 查閱上年度相關(guān)資料。 無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測評指標(biāo)體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無改進(jìn)措施，扣0.5分。 1


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臨床類別醫(yī)師考核試題
一、中醫(yī)藥基本知識
1.陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容：對立制約，互根互用，消長平衡，相互轉(zhuǎn)化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行與五臟的關(guān)系：心屬火，肝屬木，脾屬土，肺屬金，腎屬水。
5.五臟是指：心、肝、脾、肺、腎。
6.六腑是指：膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脈，主神志，在志為喜，在液為汗，在體合脈，其華在面，在竅為舌。
9.肺的主要生理功能：主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)，在志為憂，在液為涕，在體合皮、其華在毛，在竅為鼻。
10.脾的主要生理功能：主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，在志為思，在液為涎，在體合肌肉、主四肢，在竅為口，其華在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。
12.腎的主要生理功能：藏精，主生長、發(fā)育與生殖，主水，主納氣，在志為恐，在液為唾，在體為骨、主骨生髓，其華在發(fā)，在竅為耳及二陰。
13.氣的生理功能：推動作用，溫煦作用，防御作用，固攝作用，氣化作用。
14.氣、血、津液的關(guān)系：氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母；氣能生津，氣能行津，氣能摂津、津能載氣，津血同源。
15.氣的運(yùn)動形式：升、降、出、入。
16.氣的分類：元?dú)狻⒆跉�，營氣，衛(wèi)氣。
17.六淫是指：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。
18.風(fēng)邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)為百病之長。
19.寒邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，寒性收引。
20.暑邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：暑為陽邪，其性炎熱，暑性升散，耗氣傷津，暑多挾濕。
21.濕邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，濕性粘滯，濕性趨下，易襲陰位。
22.燥邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺。
23.火邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：火熱為陽邪，其性炎上，火易耗氣傷津，火易生風(fēng)動血，火易致腫瘍。
24.奇經(jīng)八脈是指：督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈。
25.中醫(yī)“治未病”包括哪幾個方面：未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)。
答案參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，主編：印會河，上海科學(xué)技術(shù)出版社。
二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳實、芍藥、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：陽郁厥逆證，肝脾不和證。

2.生脈散：人參、麥冬、五味子
功用：益氣生津，斂陰止汗。
主治:溫?zé)�、暑熱、耗氣傷陰證；久咳肺虛，氣陰兩虛證。

3.四物湯：生地黃、川芎、當(dāng)歸、芍藥
功用：補(bǔ)血活血。
主治:營血虛滯證。

4.補(bǔ)陽還五湯：生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花
功用：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。
主治:中風(fēng)。

5.小柴胡湯：柴胡，黃芩，人參，半夏，甘草，生姜，大棗
功用：和解少陽。
主治:傷寒少陽證，婦人熱入血室。
6.血府逐瘀湯：生地黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、甘草、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行氣止痛。
主治:胸中血瘀證。

7.六味地黃丸：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓
功用：滋陰補(bǔ)腎。
主治:腎陰虛證。

8.銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛涼透表，清熱解毒。
主治:溫病初起。

9.五苓散：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝
功用：利水滲濕，溫陽化氣。
主治：蓄水證，水濕內(nèi)停，痰飲。

10.止嗽散：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮
功用：宣利肺氣，疏風(fēng)止咳。
主治：風(fēng)邪犯肺證。

11.四君子湯：人參、茯苓、白術(shù)、甘草
功用：益氣健脾。
主治：脾胃氣虛證。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、蘿卜子
功用：消食和胃。
主治：食積。


13.小承氣湯：大黃，厚樸，枳實
功用：輕下熱結(jié)。
主治：陽明腑實證。

14.二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥濕化痰，理氣和中。
主治：濕痰咳嗽。

15.玉屏風(fēng)散：生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)
功用：益氣固表止汗。
主治：表虛自汗。

16.小薊飲子：生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節(jié)、淡竹葉、當(dāng)歸、山梔子、炙甘草
功用：涼血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人參、干姜、甘草、白術(shù)
功用：溫中散寒，補(bǔ)氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。

18.酸棗仁湯：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：養(yǎng)血安神，清熱除煩。
主治：虛煩不眠證。

19.清胃散：生地黃、當(dāng)歸身、牡丹皮、黃連、升麻
功用：清胃涼血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒飲：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清熱解毒，消散疔瘡。
主治：疔瘡初起，發(fā)熱惡寒，瘡形如栗，堅硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛。
答案參照《方劑學(xué)》，主編：段富津，上�？茖W(xué)技術(shù)出版社。