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公告信息 |
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主要論著 |
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醫(yī)患糾紛法律關(guān)系及訴訟技巧
山西東奧律師事務(wù)所 陳杰
近年來，隨著我國全民普法活動的廣泛開展，國民的法律意識日漸提高；加之醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)不斷健全完善；最高人民法院出臺的證據(jù)規(guī)則又明確了醫(yī)院舉證責(zé)任的承擔(dān)和否定了醫(yī)療事故鑒定是法院受案的前提條件，使得越來越多的患者積極運用法律武器與醫(yī)院對簿公堂。更多的醫(yī)務(wù)工作者面對中華醫(yī)學(xué)會會徽里那條纏繞在金色神杖上的蛇，越發(fā)感到自己像因救活了凍僵的蛇而被蛇咬了的農(nóng)夫。很多的患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院起訴要求賠償，法院處理此類訴訟也頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法官不得不求助司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，多采用自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一幫親朋好友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來私了才罷。
那么，醫(yī)患糾紛究竟是怎樣一種法律關(guān)系？院方或患者應(yīng)當(dāng)怎樣利用法律武器來保護(hù)自己的合法利益呢？以下我以執(zhí)業(yè)幾年來辦理醫(yī)療糾紛案件的經(jīng)驗和對法律的粗淺研究談?wù)勛约旱膸c看法。
一、 現(xiàn)行法律制度下，通過訴訟讓醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的三種方法。
醫(yī)療糾紛引發(fā)的民事賠償訴訟隨著近年來衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程，逐漸成為當(dāng)前社會關(guān)注的熱點難點問題。據(jù)中消協(xié)公布，1996年至1999年間，醫(yī)療糾紛投訴增長了10倍。2002年中華醫(yī)學(xué)會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛在全國326家醫(yī)院的發(fā)生率高達(dá)98.4，平均每家醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療賠償費21萬元，其中更有武漢龍鳳幼兒的天價賠償案，賠償額高達(dá)290萬元。但審判實踐中處理醫(yī)療糾紛案件存在著適用法律“二元化”現(xiàn)象。如何正確適用法律，如何確保執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，始終是法律人辦理此類案件所追求的目標(biāo)。
筆者2004年受某二級甲等醫(yī)院委托處理過一起醫(yī)療糾紛�；颊吆文骋蛭椿橄仍�12周來醫(yī)院要求終止妊娠，B超檢查結(jié)果為正常妊娠，住院吃打胎藥流產(chǎn)。服藥第二天患者肚痛、頭暈、面色蒼白至休克，緊急搶救5小時無效后死亡。尸檢結(jié)果為：輸卵管間質(zhì)部妊娠（宮外孕的一種罕見形式），服打胎藥后子宮收縮致輸卵管破裂大出血死亡。受理案件后，筆者與患者家屬及律師進(jìn)行了多回合談判，終使對方確信：即便是構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，按《醫(yī)療事故處理條例》計算，賠償額不論怎么算都到不了5萬元。最后在沒做醫(yī)療事故鑒定的前提下，以略高于5萬元調(diào)解結(jié)案。
為什么同樣一條人命有時只能獲得區(qū)區(qū)幾萬元賠償，有時卻能獲得幾十萬乃至上百萬賠償？為什么達(dá)到嚴(yán)重醫(yī)療過失構(gòu)成醫(yī)療事故所得到的賠償額卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一般過失的非醫(yī)療事故的損害賠償額？現(xiàn)實中的這種現(xiàn)象是否不公平？其實不然，同一個案子不同的人辦理，各人按各自對法律的理解，采取不同的訴訟方法，走的路不同就會導(dǎo)致結(jié)果相差很遠(yuǎn)。這就是中國的司法實踐，這就是中國立法現(xiàn)狀，中國特色的法制。大環(huán)境如此，不可能讓社會來適應(yīng)我們，只能是我們?nèi)ミm應(yīng)社會。下面我談一下有哪三種方法具體去解決醫(yī)療糾紛訴訟。
第一種方法：經(jīng)鑒定，確認(rèn)為醫(yī)療事故后再處理：這是一種最常見，最正規(guī)，也是大多數(shù)人包括廣大律師和法官潛意識里最能接受的做法。但我認(rèn)為：如果作為院方的律師應(yīng)堅決的毫不猶豫的引導(dǎo)當(dāng)事人按此程序走，這樣能為院方最大程度的減少損失。反之，如果作為患方的代理人則應(yīng)堅決抵制醫(yī)療事故鑒定，不去鑒定，這樣才不致鉆入法律的死胡同轉(zhuǎn)不過身來，才不致只拿到幾個打發(fā)要飯者的銅板灰溜溜的從醫(yī)院出來。
所謂醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。這是2002年9月1日正式實施的行政法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》第二條對醫(yī)療事故概念的界定。按照這種界定，凡是違法或是違章的醫(yī)療行為過失造成患者人身損害的事故，都屬于醫(yī)療事故。這一定性比較修改之前的《醫(yī)療事故處理辦法》而言，重新界定了醫(yī)療事故的主體，擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍，增加了違法性標(biāo)準(zhǔn)。雖然醫(yī)療事故侵權(quán)屬于普通民事侵權(quán)的范圍，但是醫(yī)療事故損害賠償?shù)臉?gòu)成同一般民事侵權(quán)損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件又不完全相同。一般侵權(quán)賠償責(zé)任的構(gòu)成要件為：1、損害事實的存在。2、行為有違法性。3、因果關(guān)系。4、行為人主觀上有過錯。因為醫(yī)療事故損害行為是一種特殊的民事侵權(quán)行為，其構(gòu)成要件具有其特殊性，所以其賠償責(zé)任的構(gòu)成主要有以下5點。
1、主體必是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。
這是此類損害賠償對主體的特殊要求，即其行為人必須具有特殊身份，那就是必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)務(wù)人員。如果是非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)務(wù)人員致人損害，雖可能構(gòu)成損害賠償，但并非醫(yī)療損害賠償。
我認(rèn)為：醫(yī)療事故的行為主體與責(zé)任主體是統(tǒng)一的，都應(yīng)是醫(yī)療單位而不是醫(yī)務(wù)人員，這符合事故主體與責(zé)任主體相統(tǒng)一原則。由于醫(yī)療單位是行為主體和責(zé)任主體，它就要對醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失承擔(dān)責(zé)任。因為，首先：最高法關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干意見42條規(guī)定：“法人或其他組織的工作人員因職務(wù)行為或者授權(quán)行為發(fā)生的訴訟，該法人或其他組織為當(dāng)事人�！钡�45條規(guī)定：“個體工商戶、農(nóng)村承包經(jīng)營戶、合伙組織雇用的人員在進(jìn)行雇用合同規(guī)定的生產(chǎn)經(jīng)營活動中造成他人損害的，其雇主是當(dāng)事人�！边@些規(guī)定充分說明：作為雇員，他的職務(wù)行為是依合同所為的行為，所以因之而產(chǎn)生的民事責(zé)任就應(yīng)當(dāng)由法人或雇主承擔(dān)。在此情況下，雖然具體的行為人是雇員，但雇員所為的行為是履行職務(wù)的行為，根據(jù)法人理論，此類行為是法人行為，因此行為主體仍然是法人或雇主。而責(zé)任主體也是他們。其次：《民法通則》第106條規(guī)定：“公民，法人違反合同或不履行其他義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。公民、法人由于過錯侵害國家集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”這些充分反映了責(zé)任主體和行為主體相統(tǒng)一的原則。
所以，醫(yī)療事故的行為主體與責(zé)任主體是同一的，都是醫(yī)療單位。醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為都是醫(yī)療單位的行為，因此，由這些行為而產(chǎn)生的醫(yī)療事故應(yīng)由單位承擔(dān)民事責(zé)任。
2、必有人身損害事實（即必有損害后果）。
所謂損害后果，是指因醫(yī)方違反其注意義務(wù)的行為給患者造成人身損害后果。雖然醫(yī)療事故的后果往往不限于人身損害，如患者及其近親屬的財產(chǎn)權(quán)損害、精神損害、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)的損害等等，但這些對是否構(gòu)成醫(yī)療事故則不產(chǎn)生影響，只有在確定賠償問題時才有意義。這里人身損害應(yīng)包括以下內(nèi)容：
① 死亡。
② 健康損害。
健康損害應(yīng)當(dāng)包括兩個方面內(nèi)容：一是組成人的身體的軀干、肢、組織及器官受到損害使其正常功能不能得到發(fā)揮的。二是雖然表面上并未使患者的肢體、器官受到損壞，但卻致其功能出現(xiàn)障礙。如大腦受藥物刺激造成的精神障礙。
③ 身體損害。
一些雖未影響到患者肢體、組織和器官的功能，但卻對身體器官、組織有一定損害，給患者造成身體痛苦和精神痛苦的。如刀傷及其疤痕，雖然對健康沒造成太多影響，但身體畢竟造成損傷，使其遭受身體和精神上的痛苦。除此，身體損害不僅包括組織、器官等，人體的毛發(fā)、指、趾甲等也是人體的組成部分。對于諸如因過失頭發(fā)脫落等損害的，也應(yīng)認(rèn)定為造成人身損害。
3、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有違規(guī)行為。
所謂違規(guī)行為指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)的行為；也包括醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部制定的具體操作規(guī)程。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為沒有違反法律、規(guī)章制度、操作規(guī)程、技術(shù)要求等，即使造成了事實上的損害結(jié)果，也不能按醫(yī)療事故處理（但并不意味著不必賠償）。
違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)是發(fā)生在醫(yī)療活動中。醫(yī)療活動的范圍，應(yīng)當(dāng)自患者在醫(yī)院掛號以后開始，至醫(yī)療終結(jié)時結(jié)束。在這一醫(yī)療護(hù)理過程中所發(fā)生的醫(yī)療行為，均屬于醫(yī)療事故構(gòu)成中行為的范圍。醫(yī)護(hù)人員非正式的醫(yī)療活動，即在正當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理過程以外的醫(yī)療活動，造成患者損害的，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任，按一般侵權(quán)行為比對處理。
4、因果關(guān)系。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系。醫(yī)院只在有因果關(guān)系存在的情況下，才為其行為負(fù)損害賠償責(zé)任。因此，患者的損害后果必須是醫(yī)方的醫(yī)療違章行為所致。
最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第（8）項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”根據(jù)這一規(guī)定，醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任實行因果關(guān)系推定和過錯推定，即人們常說的舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為沒有過失和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任。
因果關(guān)系推定和過錯推定的原則，意味著受害人在因果關(guān)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯上就不必舉證證明，而由法官實行推定。受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，就可以向法院起訴，不必證明醫(yī)院的醫(yī)療行為與損害結(jié)果有因果關(guān)系，同時也不必證明醫(yī)院一方的過錯。這樣對受害人實現(xiàn)賠償?shù)臋?quán)力是有利的。
5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在主觀過錯。
醫(yī)療事故的主觀過錯表現(xiàn)為行為人在診療護(hù)理中的過失。醫(yī)療過失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠，但絕不包括故意。醫(yī)院作為責(zé)任人，也應(yīng)具有過失，但這是監(jiān)督、管理不周的過失，采用推定形式。
怎樣判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的過失，應(yīng)特別注意。首先應(yīng)確定其在行為時應(yīng)承擔(dān)怎樣的注意義務(wù)。注意義務(wù)從高到低分為善良管理人的注意、與處理自己事務(wù)為同一的注意、普通人的注意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的職責(zé)是為患者解除病痛治療疾病，責(zé)任重大，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)善良管理人的注意義務(wù)。這是最高的注意義務(wù)，要求行為人在行為時極盡謹(jǐn)慎、勤勉義務(wù)，極力避免損害發(fā)生。違反之，則構(gòu)成過失。是否盡了善良管理人的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，特別是醫(yī)療衛(wèi)生管理的部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范來作為判斷醫(yī)療活動是否有過錯的基本依據(jù)。
醫(yī)療行為造成患者損害，如果醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。
綜上所述：只有以上5點要件完全具備，才能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。但實際操作起來并不像上面所說的這么復(fù)雜，患者只需向衛(wèi)生行政部門申請或與院方協(xié)商共同向醫(yī)學(xué)會提出醫(yī)療事故鑒定。是否符合以上5點構(gòu)成要件的難題交給專家們?nèi)タ紤]。如果鑒定結(jié)論有一方當(dāng)事人不滿意，可自收到首次鑒定15日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定申請。通常兩次鑒定后，鑒定程序就終止了�！夺t(yī)療事故處理條例》第21條第二款規(guī)定：“必要時，中華醫(yī)學(xué)會可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作�！薄氨匾獣r”指以下三部門委托：A、國務(wù)院衛(wèi)生行政部門；B、省、自治區(qū)、直轄市、人民政府衛(wèi)生行政部門；C、省、自治區(qū)、直轄市高級人民法院。這是申請中華醫(yī)學(xué)會鑒定的形式要件。除滿足這些外，實體上還應(yīng)滿足疑難、復(fù)雜或在全國有重大影響。比如：病例本身罕見、患者體質(zhì)特異、首次鑒定和再次鑒定結(jié)論明顯分歧，或爭議的事項涉及的時間久遠(yuǎn)、牽扯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、涉及其他中央國家機(jī)關(guān)的職責(zé)、具有涉外因素等等。
經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)患雙方可以就損害賠償數(shù)額自行協(xié)商解決，也可以申請衛(wèi)生行政部門居間調(diào)解解決。如都不成，患者可直接向人民法院起訴。
依醫(yī)療事故鑒定結(jié)論來解決損害賠償問題，都一定會適用2004年9月1日起實施的新《醫(yī)療事故處理條例》。按條例49、50、51、52條的計算標(biāo)準(zhǔn)實際得到的賠償是很低的。
第二種方法：以侵權(quán)為由，訴醫(yī)院人身損害賠償。
目前醫(yī)療糾紛變得錯綜復(fù)雜，不是單純的醫(yī)療事故所能涵蓋的。在以前的司法實踐中，只要是醫(yī)療糾紛就會按照醫(yī)療事故糾紛處理，法院會首先要求當(dāng)事人去做醫(yī)療事故鑒定。這種做法已經(jīng)不能適應(yīng)日益復(fù)雜的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，為此全國民事審判工作會議已經(jīng)做出了“人民法院不得以醫(yī)療事故鑒定作為受理條件的前提條件”的決定。所以，少數(shù)較聰明的當(dāng)事人和精明的律師會直接起訴醫(yī)院侵權(quán)，要求進(jìn)行人身損害賠償。而不去理會醫(yī)院在醫(yī)療行為中是否存在嚴(yán)重過錯，是否構(gòu)成醫(yī)療事故。使案子處理簡單清楚明了。
筆者曾遇到個別律師高手，在兩級醫(yī)療事故鑒定結(jié)果都是不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下，仍以侵權(quán)之訴通過法醫(yī)鑒定或醫(yī)療過錯鑒定取得結(jié)論打贏官司，得到高額賠償。
那么醫(yī)療事故鑒定的法律效力是怎樣的？為什么有時以它為依據(jù)判案，有時將它放置一邊不予采信呢？
目前，仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為：“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會認(rèn)為醫(yī)療部門行為中存在重大過失，確實構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償�！边@個觀點在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇�，在一些基層法院的法官中也廣泛存在。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，是行政機(jī)關(guān)為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行政管理所立行政法規(guī)所要求的實質(zhì)要件。但它并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)，《條例》對法院而言只是參照執(zhí)行。最高人民法院副院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中說：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實的依據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。
醫(yī)療侵權(quán)從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，具體包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯和一般侵權(quán)行為。醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。所以鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故并不能否認(rèn)構(gòu)成醫(yī)療差錯或一般侵權(quán)行為的可能性�；颊叩臋�(quán)益范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理案例》只規(guī)范了構(gòu)成醫(yī)療事故的這一類情況，對其他兩類侵權(quán)并未涉及。所以只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關(guān)系時，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。最高人民法院副院長黃松有2003年3月26日召開的全國民事審判工作會議上，明確指出：“人民法院在審理因醫(yī)務(wù)行為而發(fā)生的損害賠償案件時，要正確理解上位法與下位法之間的關(guān)系，要正確理解《醫(yī)療事故處理條例》第49條第二款關(guān)于‘不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任’的規(guī)定。對于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實存在民事過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)民法通則第106條第二款等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任，以保護(hù)患方的合法權(quán)益�！�
所以綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，只要構(gòu)成民事侵權(quán)的要件醫(yī)療單位就需承擔(dān)賠償責(zé)任，就可以按照2004年5月1日正式施行的最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》所規(guī)定的計算方法取得高額賠償。
第三種方法：以雙方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同，訴醫(yī)院違約賠償。
醫(yī)療契約的成立于一般契約一樣，經(jīng)過要約與承諾達(dá)成合意而成立，即患者提出診療的要約，醫(yī)院接受要約即承諾，醫(yī)療契約即告成立。一般以患者到醫(yī)院要求掛號，醫(yī)院接受為標(biāo)志醫(yī)療契約成立。此類契約以疾病之診斷治療為目的。醫(yī)院的義務(wù)為：遵守醫(yī)療部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的診療義務(wù)；遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和行政法規(guī)規(guī)定的義務(wù)；遵守國家法律關(guān)于保護(hù)民事主體合法權(quán)益不受侵害的法定義務(wù)。具體主要有：診療義務(wù)、制作保存病歷的義務(wù)、為取得患者有效承諾的說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、療養(yǎng)指導(dǎo)之說明義務(wù)、保密義務(wù)等�；挤降牧x務(wù)主要有按時支付醫(yī)療費用的義務(wù)及診療協(xié)力義務(wù)等。
醫(yī)療行為本身使醫(yī)師與患者處于“協(xié)力關(guān)系”，患者應(yīng)配合醫(yī)師的診療需要，力求治療效果的完美，如按時服藥、按時就診。如果患者不給與配合，醫(yī)師即使有再高明的醫(yī)術(shù)也無法實現(xiàn)合同目的�；颊卟慌c醫(yī)師合作治療疾病，雖無法律上的違約責(zé)任，但應(yīng)自行承擔(dān)健康上的不利后果。這也是院方需固定證據(jù)，以便日后達(dá)到免責(zé)目的的慣常做法。院方應(yīng)在這條路上加強(qiáng)管理，多做工作，充分利用雙方的合同關(guān)系為我所用，擺脫訴累。
二、 三種方法歸責(zé)原則的區(qū)別及舉證責(zé)任的承擔(dān)。
我國民事責(zé)任的歸責(zé)體系是由過錯責(zé)任原則、無過錯責(zé)任原則、公平責(zé)任原則所構(gòu)成的。所謂過錯責(zé)任原則，是指以行為人的過錯為承擔(dān)民事責(zé)任要件的歸責(zé)原則。所謂無過錯責(zé)任原則，指的是在法律規(guī)定的情況下，不以過錯的存在判斷行為人應(yīng)否承擔(dān)民事責(zé)任的歸責(zé)原則。所謂公平責(zé)任原則，是指在法律沒有規(guī)定適用無過錯責(zé)任，而適用過錯責(zé)任又顯失公平時，依公平原則由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任的歸責(zé)原則。
需要特別說明的是，在適用過錯責(zé)任原則時，有一種特殊情況，就是當(dāng)行為人的過錯無法判明，或法律有特別規(guī)定時，可以實行過錯推定。亦稱過錯推定原則。它是適用過錯責(zé)任原則的一種方法。它是根據(jù)損害事實發(fā)生推定行為人主觀上有過錯，只有行為人證明自己確無過錯時，才免除責(zé)任。過錯推定原則與一般過錯責(zé)任原則所不同就在于舉證責(zé)任的承擔(dān)。一般的過錯責(zé)任的舉證在受害人，過錯推定原則實行舉證責(zé)任的倒置，即把舉證責(zé)任加給致害人，致害人需證明自己無過錯，否則推定其有過錯。
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任�！边@就明確規(guī)定了使用第一種和第二種方法訴醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案件應(yīng)適用過錯推定原則。但應(yīng)注意醫(yī)方只承擔(dān)部分舉證責(zé)任倒置�；挤脚c醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在醫(yī)患法律關(guān)系，患方是否存在損害事實、是否存在實際損失、損失多少等，舉證責(zé)任均在患方，否則，患方將承擔(dān)敗訴后果。
第三種方法因采用違約之訴的方法，自然首先應(yīng)適用《合同法》，依該法明確規(guī)定，合同必須得到遵守和履行，而當(dāng)事人雙方主觀上是否存有過錯一概不論，只要違約就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。所以應(yīng)是無過錯責(zé)任原則，應(yīng)依據(jù)一般民事訴訟舉證要求，即誰主張誰舉證。
三、 多渠道訴訟的根源在哪里？
導(dǎo)致醫(yī)療糾紛訴訟解決時方法眾多的根本原因我認(rèn)為是多部門立法，行政權(quán)干涉司法權(quán)所致。
國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》是衛(wèi)生部負(fù)責(zé)起草和提交審議的。衛(wèi)生部在制定草案時當(dāng)然受到醫(yī)療界權(quán)威、專家、學(xué)者的影響遠(yuǎn)大于患者對其的影響，制定中是否有聽證程序也不得而知；再加上醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一個高風(fēng)險的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)是一門遺憾的科學(xué)；還有受計劃經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)院是不以盈利為目的的事業(yè)法人，是社會公益事業(yè)，帶有國家福利的性質(zhì)。為保障國民基礎(chǔ)的衛(wèi)生條件，醫(yī)院低廉的收費導(dǎo)致院方的權(quán)利與義務(wù)高度不一致，也使得醫(yī)院難以承受市場經(jīng)濟(jì)下的高風(fēng)險，高額賠款會導(dǎo)致醫(yī)院倒閉，引發(fā)更多的社會問題。所以條例在制定時，是以“醫(yī)院存在重大過失時，才給予適當(dāng)補(bǔ)償”為原則。這樣就排除了一般過失下責(zé)任的承擔(dān)和因侵權(quán)行為要全額賠償?shù)拿穹ㄔ�，避免了間接損失的賠償，總體上減輕了院方的責(zé)任。
最高人民法院出臺《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》屬于對民法通則的解釋，但其在種類范圍和程度上大大超越了民法通則中原則性的的規(guī)定。雖然客觀上使司法解釋更具有可操作性，但實際上最高人民法院成為獨立在《立法法》之外的另一立法主體是不言而喻的。最高法院憑借幾十年前人大常委會的一份《決定》行使實際立法權(quán)多年，其中法律解釋推翻否定法律條款本身的事屢見不鮮。而司法解釋憑著一紙《決定》也冠冕堂皇的冒充上位法，連國務(wù)院的行政法規(guī)也不放在眼里。立法主體的混亂使得法律人無所適從，適用法律“二元化”現(xiàn)象無法從根本上避免。
四、 各種訴訟方法利弊分析。
第一種方法：走醫(yī)療事故鑒定程序。這樣做操作簡單，只需向衛(wèi)生行政部門提請鑒定申請，待鑒定結(jié)果出來，按《條例》計算賠款即可。但基于前訴原因，主動適用《條例》或配合鑒定為《條例》創(chuàng)造條件，使得《條例》不能不用顯然是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其有利的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可憑不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論完成其承擔(dān)的：其不存在醫(yī)療過錯或醫(yī)務(wù)行為與結(jié)果不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。這也是替院方負(fù)責(zé)人或律師解決了無法完成的訴訟難題。所以，醫(yī)院第一會鼓動患者去申請鑒定，因患者多不是法律行家，往往會主動鉆入圈套。第二如患者以經(jīng)濟(jì)困難或其他顧慮不去鑒定，院方會拖時間至家屬鬧得實在受不了時自己申請鑒定，在院方的引導(dǎo)下多數(shù)患者會配合鑒定，最終上當(dāng)。因為走醫(yī)療事故鑒定程序無非以下兩種結(jié)果：
A、經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故：以前述宮外孕少女死亡為例，假如結(jié)論是一級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)主要責(zé)任，那么依《條例》49、50、51、52條計算賠償額如下：1、醫(yī)療費：事故后的醫(yī)療費為零，很快就死亡了；2、誤工費；3、住院伙食補(bǔ)貼費；4、陪護(hù)費；因?qū)嶋H住院僅5天，計算無意義。5、殘疾生活補(bǔ)助費；6殘疾用具費。以上各項實際都不存在。7、喪葬費，大約5000元；8、被撫養(yǎng)人生活費：因無子女、父母有勞動能力而無此費用。9、10交通費、住宿費總計500元。11、精神損害撫慰金：死亡的賠償6年的當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M約3萬元。所以死亡一人賠償額為35500元整。所以走醫(yī)療事故處理程序?qū)δ姆接欣巡谎远髁恕?nbsp;
B、經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故。患者家屬或律師一旦接到這樣的結(jié)論首先就很泄氣而斗志全無，因為《條例》第49條第二款明確規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任�！睂︶t(yī)療糾紛不太了解的律師往往就無從下手，不知從何處突破，自己潛意識里就跳不出這一條款的陰影。殊不知這一缺陷條款已被民法理論界批的體無完膚，已早被司法界拋在一邊棄置不用了。個別律師高手會另辟蹊徑以侵權(quán)起訴。但此時院方會以鑒定結(jié)論為證據(jù)證明其無過錯或不存在因果關(guān)系而免責(zé)，或以：緊急情況下為搶救垂�；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施而造成不良后果、患者病情異常或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外、在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的不良后果、因無過錯輸血感染、因患者原因延誤診療、因不可抗力等原因造成不良后果為由而主張免責(zé)。
所以，我認(rèn)為：不論鑒定結(jié)果如何，都對院方有利。
第二種方法：不走醫(yī)療事故鑒定程序。以侵權(quán)起訴，要求進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定。醫(yī)院在病人的整個醫(yī)療過程中不可能不犯錯，只要找到個別關(guān)鍵錯誤對結(jié)果有利，則基本勝券在握。如無把握也可不申請鑒定，讓院方承擔(dān)自己的舉證責(zé)任。這會使很多院方負(fù)責(zé)人和律師無從下手，就像要求一個普通人拿出證據(jù)證明自己在過去一年沒干壞事一樣。這根本無法證明，但拿不出證據(jù)就推定你一定干了壞事，院方就陷入了這樣一個法律陷阱，不容易爬出來。
還以上述宮外孕少女死亡案為例：經(jīng)司法鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中有過錯，過錯與死亡之間有因果關(guān)系。或無鑒定但醫(yī)院舉證不利，無法證明其無過錯和不存在因果關(guān)系。則按照2004年5月1日正式施行的最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》計算賠償數(shù)額：18條精神損害撫慰金3萬元；19條醫(yī)藥費、20條誤工費、21條護(hù)理費、24條營養(yǎng)費均因?qū)嶋H住院僅五天忽略不計；22條交通費、23條住院伙食補(bǔ)助費約為500元，25條殘疾賠償金、26條殘疾用具費無，27條喪葬費為5000元，28條被撫養(yǎng)人生活費同上所述五；29條死亡賠償金按受訴法院所在地2004年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入8264元賠20年為165280元。本案合計200780元。
由此可見本案按侵權(quán)之訴所得賠償是按醫(yī)療事故之訴所得賠償?shù)?.66倍�；挤结t(yī)方該如何作無需再說。但院方被拖入侵權(quán)之訴也不是完全被動挨打的，也可以利用對方律師和基層法院普通法官對醫(yī)療糾紛的不精通，通過一些訴訟技巧將訴訟引導(dǎo)上醫(yī)療事故之訴，從而轉(zhuǎn)敗為勝。
第三種方法：以雙方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同，院方違約為由訴損害賠償。此種方法最不容易為雙方所用。因非書面合同，條款不明確，雙方權(quán)利義務(wù)界定不清，所以雖然法律上對合同是嚴(yán)格責(zé)任原則即無過錯責(zé)任，但實際中雙方在違約之訴和侵權(quán)之訴競合時都毫不猶豫的選擇了侵權(quán)之訴，大量的法學(xué)專家和法律界專業(yè)人士也都會如此推薦。
但筆者對這種慣常做法不敢茍同。有時針對不同的案情，患者或院方選擇合同之訴完全是上上之選。以下舉兩案例說明：
例一：患者李某2000年9月4日入某二甲醫(yī)院住院，診斷為：腰3、4，腰4、5椎間盤突出癥，9月13日行L3、4，L4、5椎間盤摘除術(shù)椎管減壓術(shù)。術(shù)前院方讓患者簽署的手術(shù)同意書載明以上內(nèi)容。手術(shù)中經(jīng)實際探查L3、4椎間盤突出不明顯，腰3椎管無明顯狹窄，決定不做進(jìn)一步處理。但L4、5和腰5骶1椎間盤突出明顯，壓迫神經(jīng)嚴(yán)重，符合手術(shù)適應(yīng)癥，遂切除L4、5和L5、S1全椎板減壓。術(shù)后患者恢復(fù)不好，癥狀加重后又去北京做了再次手術(shù)。后起訴醫(yī)院做手術(shù)不徹底，不干凈，是半拉子手術(shù)。雖經(jīng)兩級醫(yī)療事故鑒定均不構(gòu)成醫(yī)療事故，但院方在術(shù)前手術(shù)簽字時作幾處手術(shù)給家屬交待不清，有過錯。
本案一審時，原告及代理律師在手持兩級均不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定書時仍不可理解的選擇了醫(yī)療責(zé)任事故的侵權(quán)之訴，指責(zé)鑒定不公，但又舉不出確實證據(jù)，結(jié)果當(dāng)然是駁回訴訟請求。二審時原告代理人有所醒悟，極力主張雙方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同，手術(shù)同意書內(nèi)容應(yīng)為合同條款，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，試圖在二審時變更為違約之訴。本代理人以最高人民法院有關(guān)司法解釋：“當(dāng)事人在一審開庭前選擇變更的應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許�！钡囊�(guī)定擊破了對方的幻想，引導(dǎo)二審在侵權(quán)之訴上走到底，結(jié)果是：駁回上訴維持原判。
例二：老年患者張某，2000年初因急性腦中風(fēng)送某二甲醫(yī)院搶救。院方雖經(jīng)竭力搶救，但患者終沒能擺脫偏癱的命運。家屬認(rèn)為院方搶救不得力，延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果而起醫(yī)患糾紛。后親屬拒不交納住院費，又拒不接老人出院以逃避履行贍養(yǎng)義務(wù)。院方不得不派專人伺候老人，供養(yǎng)其生活，并在當(dāng)年年底向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故鑒定申請。經(jīng)鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。雖如此，患者家屬仍拒絕接老人出院和繳納住院費。
2002年筆者受聘做該院法律顧問時了解到該情況，決定通過訴訟來解決此糾紛。遂以患者長期拒不交納住院費為由起訴違約，要求法院判令解除雙方的醫(yī)療服務(wù)合同，判令家屬限期將患者接出，并支付拖欠的醫(yī)藥費若干元。因我方證據(jù)充分，違約事實明顯，一審法院充分支持了我方的訴訟請求。患方?jīng)]有上訴，判決生效后不久患者家屬將老人接出了醫(yī)院，雖然并沒有支付長期拖欠院方的費用，但院方出于同情不準(zhǔn)備再予追究了，此事得到了圓滿解決。
所以說，以合同違約之訴的辦法也并不是一無是處，無論是患者還是醫(yī)院若能巧妙的掌握時機(jī)，熟練的運用合同的無過錯責(zé)任原則來為我所用，這個辦法還是有一定成效的。+
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