[ 儲濤 ]——(2009-11-25) / 已閱9423次
附加險漲價保險公司講的什么理？
儲濤
1999年9月，汪先生替兒子向保險公司訂制了一份保險計劃，其中包括3個主險和兩個附加險，即“個人住院費(fèi)用醫(yī)療保險”和“個人住院費(fèi)用補(bǔ)貼”。其中，3個主險保費(fèi)2137元，個人住院費(fèi)用醫(yī)療保險保費(fèi)288元，個人住院費(fèi)用補(bǔ)貼保費(fèi)72元，保單期限至2042年。
由于連續(xù)3年投保附加險，汪先生與保險公司簽訂了一份“保證續(xù)保協(xié)議”。2005年，就在續(xù)保扣款前，汪先生突然收到保險公司發(fā)出一份通知函稱，汪先生投保的個人住院費(fèi)用醫(yī)療保險，保費(fèi)上漲了100％。對此，汪先生表示，2001年9月，保險公司曾經(jīng)上調(diào)過附加險保費(fèi)。“當(dāng)時漲了40元，這次一下漲到656元，上調(diào)幅度達(dá)100％，實(shí)在太過分了”。
保險公司則表示，根據(jù)合同條款有關(guān)規(guī)定，“保險人保留調(diào)整本保險費(fèi)率的權(quán)利”，且保險公司在提價前發(fā)出告知通知書，“保險公司沒有過失”。此外，公司方面稱，近年來，醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療水平不斷增加，保險公司理賠金也隨之增加。為了保證公司盈虧平衡，公司考慮通過上調(diào)保費(fèi)從而提高公司償付能力。需要指出的是，公司對某一險種的調(diào)價都經(jīng)過了中國保監(jiān)會備案，以及有資格的會計師事務(wù)所進(jìn)行費(fèi)率的厘定。對于調(diào)價，保險公司的態(tài)度是：保費(fèi)增長并非針對個別保戶，而是該險種在全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一調(diào)價。
但為了不造成保單損失，2005年10月26日，汪先生向保險公司繳納了656元附加險保費(fèi)。然而，直至汪先生打來投訴電話，保險公司仍未給出一個令人滿意的答復(fù)。
汪先生不禁擔(dān)憂：從288元到656元，附加險保費(fèi)7年內(nèi)漲了368元。如果一直投保至2040年，附加險保費(fèi)究竟還要漲多少？
【法律分析】
本案的核心問題是附加險與主險的關(guān)系，附加險保費(fèi)調(diào)整的依據(jù)及其限制問題，下面做逐一討論。
一、附加險與主險的關(guān)系
附加險是相對于主險而言的，顧名思義是指附加在主險合同下的附加合同。附加險依附于主險，否則就不能稱之為附加險。雖然附加險依附于主險，但兩者是有較明顯的區(qū)別。在人身保險中：主險保險期間都比較長，如分期繳納保險費(fèi)，每年保費(fèi)都是固定的；附加險保險期間都比較短，一般是一年，保費(fèi)不固定。
由于主險保險期間較長而附加險保險期間較短，故附加險到期后需要投保人和保險人協(xié)商一致續(xù)保附加險才能續(xù)存下去，否則，附加險將終止。在主險期間，附加險到期后，投保人會根據(jù)自己的需要及經(jīng)濟(jì)情況確定是否再續(xù)保，投保人續(xù)保的，只要符合續(xù)保條件，保險公司一般都不會拒保，附加險保費(fèi)與主險保費(fèi)同時繳納。投保人終止附加險合同不會影響投保人對主險享有的權(quán)益。
二、附加險保費(fèi)率變化的理論依據(jù)及法律依據(jù)
保險費(fèi)率厘定的基本原則包括公平合理原則、充分原則、相對穩(wěn)定原則和促進(jìn)防災(zāi)防損原則。充分原則是指收取的保費(fèi)在支付賠款、營業(yè)費(fèi)用后，仍有一部分結(jié)余。充分原則要求厘定的保險費(fèi)率應(yīng)確保保險人的償付能力。風(fēng)險環(huán)境、保額損失率、利率等總是不斷變化的，當(dāng)這些因素發(fā)生變化而增加保險公司風(fēng)險成本，從充分原則出發(fā)，保險公司調(diào)整保險費(fèi)率，是合理的，也是必要的。例如，保險業(yè)的營業(yè)稅率、銀行五年期存款年利率1999年分別為8%和2.88%，而2009年分別為5%和3.6%，同一疾病在1999和2009年治愈所需的費(fèi)用是不一樣的。由于附加險與主險在厘定費(fèi)率時參考的因素和方式不一樣，故不能像主險一樣在保險期間費(fèi)率保持不變。
《健康保險管理辦法》第二十四條：“保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費(fèi)率，并按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案”。該規(guī)定為保險公司調(diào)整費(fèi)率提供了明確的法律依據(jù)，當(dāng)然立法不支持保險公司隨意增加費(fèi)率。
三、保險條款賦予保險公司單方調(diào)整附加險費(fèi)費(fèi)率的合理限制
從上述分析可知，保險公司調(diào)整費(fèi)率有理論依據(jù)，具有一定的合理性及其法律依據(jù)。雖然立法也要求保險公司及時調(diào)整費(fèi)率，但決不是說保險公司可以自由的調(diào)整（常常是增加）保險費(fèi)率，必然造成權(quán)利濫用，顯失公平。
保險公司調(diào)整費(fèi)率應(yīng)受到多重限制：首先，保險費(fèi)率應(yīng)當(dāng)遵循公平合理原則，即保險公司所收取的保費(fèi)應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的風(fēng)險相當(dāng)，應(yīng)當(dāng)與險種、保險期限、保險金額相關(guān)聯(lián)，不能為追求利潤而制定過高的費(fèi)率�！侗ｋU法》第一百一十四條規(guī)定：“保險公司應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的規(guī)定，公平、合理擬訂保險條款和保險費(fèi)率，不得損害投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益”，即公平合理的費(fèi)率也是法律的要求。其次，費(fèi)率應(yīng)當(dāng)遵循相對穩(wěn)定原則，即在一定期限內(nèi)應(yīng)保持費(fèi)率穩(wěn)定，不得頻繁調(diào)整費(fèi)率�！督】当ｋU管理辦法》第三條第四款規(guī)定：“保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定”。即在保險續(xù)保期限內(nèi)（平安附加住院日額醫(yī)療保險保證續(xù)保期間是五年）投保人要求續(xù)保的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照原費(fèi)率承保。也即在保證續(xù)保期間，保險公司不得增加保險費(fèi)率，當(dāng)然降低費(fèi)率，投保人是積極支持的。最后，費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)有上限，即保險公司調(diào)整費(fèi)率不能超過國家規(guī)定的范圍�！督】当ｋU管理辦法》第十六條規(guī)定：“短期個人健康保險產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動。費(fèi)率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費(fèi)率”。另外，《精算規(guī)定》對保險公司附加費(fèi)率的上限做了明確規(guī)定，以限制保險公司保單的費(fèi)率。
費(fèi)率經(jīng)保監(jiān)會備案，但保監(jiān)會并不實(shí)際審核保費(fèi)的公平合理性，會計師事務(wù)所是保險公司自己委托的其更多是從保險公司利益出發(fā)，這些都不能說明保險公司頻繁提高費(fèi)率是公平合理的。
【案件思考】
費(fèi)率調(diào)整本是一件正�，F(xiàn)象，保險公司在保險條款中規(guī)定有增減或降低費(fèi)率的權(quán)利也無可厚非，但結(jié)果是保險公司頻繁增加費(fèi)率，這是典型的權(quán)利濫用，歸根結(jié)底還是制度不完善，畢竟就中國目前的保險市場而言，市場競爭機(jī)制使保險公司降低費(fèi)率的力度還有限。
由于費(fèi)率調(diào)整是保險公司單方行為且直接影響到投保人保費(fèi)的支出，故應(yīng)保障投保人下列權(quán)利：1、保險公司調(diào)整費(fèi)率時，無論投保人是否承諾續(xù)保，投保人都有權(quán)利終止附加險合同；2、投保人終止附加險的，不影響其主險權(quán)益；3、保險公司調(diào)整費(fèi)率的，應(yīng)當(dāng)書面通知投保人，投保人未另行書面同意續(xù)保的，保險人不得認(rèn)為投保人同意續(xù)保。
