[ 陳廣威 ]——(2009-12-7) / 已閱13220次
代理詞（重審）
陳廣威 陳勇
尊敬的審判長、人民陪審員：
受原告委托，發(fā)表以下代理意見，供合議庭斟酌：
一、醫(yī)療費問題
原告第三次住院的醫(yī)療費是所謂本案爭議的焦點。原一審借以“肺內(nèi)感染與肇事傷害無直接因果關(guān)系”為由，否定了原告第三次住院包括治療骨折的全部醫(yī)療費是明顯錯誤的。理由如下：
(一）、依據(jù)“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任[1]�！�
(二）、司法實踐中，醫(yī)療費不僅包括本身治療人身損害的費用，還包括因受到傷害引起并發(fā)癥的相關(guān)費用。也就是說，只要是受害人看病所需的費用，只要有證據(jù)予以支撐，都可以列明要求賠償。賠償義務(wù)人若有異議，由其進(jìn)行舉證，證明該費用的確是不合理的、沒必要的和不相關(guān)聯(lián)的，否則法院就應(yīng)當(dāng)支持。
(三）、據(jù)有關(guān)專業(yè)資料介紹：
1.非法侵害所致的人體損傷往往是特定的，就臨床醫(yī)學(xué)而言，侵權(quán)行為存在的直接因果關(guān)系只涵蓋該損傷本身，其所致的并發(fā)癥，往往體現(xiàn)了疾病發(fā)展的特殊規(guī)律和一般病理過程，它們經(jīng)常形成一個看似無關(guān)，但確實存在著內(nèi)在必然聯(lián)系的疾病鎖鏈。
2.人體眾多系統(tǒng)、器官和組織是相互依賴、協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)，在其突遭打擊形成損傷時，其相關(guān)的系統(tǒng)、器官和組織將發(fā)生病理改變。這些改變由于與損傷關(guān)系密切，所以稱之為損傷并發(fā)癥[2]。
(四）、據(jù)鞍山市中心醫(yī)院骨科醫(yī)務(wù)工作者介紹：中老年骨折患者，創(chuàng)傷和手術(shù)后，需臥床休息，這就導(dǎo)致其肺通氣不足，膈肌活動差，咳嗽反射受損或受抑制，支氣管痙攣和脫水等。因此，極易引起支氣管分泌物滯留，導(dǎo)致肺段不張，進(jìn)而發(fā)生肺內(nèi)感染。醫(yī)學(xué)上稱之為骨折并發(fā)癥墜積性肺炎。俗稱“墜積”。
(五）、據(jù)查閱有關(guān)專業(yè)權(quán)威著作:
1.醫(yī)療費的賠償原則是“以所造成的實際損害為限，損失多少，賠償多少[3]�！�
2.用證據(jù)的觀點看待損害賠償，通過舉證“由受害人對支出的醫(yī)療費提供證據(jù)。證據(jù)包括并發(fā)癥的證據(jù)。法官對其證據(jù)，應(yīng)結(jié)合病例和診斷證明等相關(guān)證據(jù)予以確認(rèn)[4]�！�
3.確定損害賠償必須依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系[5]。
(六）、原告肺內(nèi)感染與肇事傷害完全具有相當(dāng)因果關(guān)系。
1.原告第三次住院距肇事傷害只有22天，雖然是先在內(nèi)科病房治療肺內(nèi)感染，但同時也治療骨傷。否則，醫(yī)院不可能在控制住原告肺內(nèi)感染后，隨即將其由內(nèi)科病房轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療。
2.原告肺內(nèi)感染的原因十分明確：就是突遭傷害免疫功能被抑制，臥床產(chǎn)生墜積；
3.骨折，不僅為肺內(nèi)感染提供了條件，也是肺內(nèi)感染的直接誘因；
4.肺內(nèi)感染不僅發(fā)生在骨折治療期間，且是骨折并發(fā)癥。所謂骨折并發(fā)癥是指在骨折治療過程中，由骨折引起的、與骨折有關(guān)的另一種疾病。而骨折并發(fā)癥肺內(nèi)感染，在醫(yī)療和司法實踐中是最常見的損傷并發(fā)癥之一；
5.針對原告肺內(nèi)感染是骨折并發(fā)癥，醫(yī)院出具了明確的診斷[6]；
6.醫(yī)療實踐中，中老年骨折患者，產(chǎn)生墜積[7]，在一般的醫(yī)療條件下，是難以避免的；
7.如果沒有骨折這一傷害后果，原告不可能產(chǎn)生骨折并發(fā)癥肺內(nèi)感染；
8.原告對自身遭受傷害的后果不存在任何故意或過失，更不存在故意患骨折并發(fā)癥肺內(nèi)感染訛被告。而原告損傷的后果恰恰是由于被告的過錯行為造成的；
9.原告不僅闡明了有充分依據(jù)的醫(yī)學(xué)和法律證據(jù)，而且，證據(jù)真實、可信，證據(jù)鏈完整、清晰，足以認(rèn)定導(dǎo)致此案的損害結(jié)果，和證明有關(guān)此案的全部事實。
（七）、原告第三次住院完全按照醫(yī)院的要求診斷治療，從未提出過任何非分的要求，擴(kuò)大醫(yī)療費的支出。醫(yī)生診斷確切，治療按醫(yī)療常規(guī)。醫(yī)院出具的診斷、病例、醫(yī)藥清單、費用明細(xì)等，詳細(xì)具體、客觀真實，完全可以作為證據(jù)采信。
綜上，原告的舉證，達(dá)到了“高度蓋然性”的證明標(biāo)準(zhǔn)。被告雖有異議，但始終沒能提出有充分依據(jù)的醫(yī)學(xué)和法律證據(jù)。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》[8]，原告關(guān)于全部醫(yī)療費的主張都應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С帧ｋm然沈陽醫(yī)大出具的鑒定書僅在“分析說明”一欄中，書寫了“我們認(rèn)為無直接因果關(guān)系”，但未出具結(jié)論。據(jù)咨詢某醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心有關(guān)教授、研究生等，他（她）們均表示，不愿做這方面的鑒定，原因是醫(yī)學(xué)界的意見往往不統(tǒng)一。同時，也有風(fēng)險責(zé)任。因此，一般只作說明，不出具結(jié)論。本代理人認(rèn)為，無直接因果關(guān)系并不意味著沒有相當(dāng)因果關(guān)系。法律意義上的因果關(guān)系，有直接、間接和相當(dāng)因果關(guān)系等多種，而確定損害賠償，完全可以依據(jù)、甚至必須依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系。
二、護(hù)理費問題
原一審只判決12天的護(hù)理費是極為錯誤的。因為：
(一）、依據(jù)“護(hù)理費參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止[9]。”
(二）、據(jù)查閱有關(guān)資料，和咨詢沈陽醫(yī)大、鞍山市中心醫(yī)院等骨科醫(yī)務(wù)工作者，均證實“脛骨骨折醫(yī)療終結(jié)時間為3-6個月�！北娝苤皞顒庸且话偬臁边@一極為普通的醫(yī)療常識，原告是骨折、又患有骨折并發(fā)癥、且致殘的老人，12天能恢復(fù)生活自理能力嗎？
(三）、原告受傷后，翻身、大小便、穿衣洗澡、自己移動等行為都不能自己完成，完全屬于“絕大部分護(hù)理依賴”。
(四）、原告三次住院，長期醫(yī)囑均為Ⅱ級護(hù)理。所謂Ⅱ級護(hù)理是指“對病情穩(wěn)定重癥恢復(fù)期的病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人進(jìn)行護(hù)理。對Ⅱ級護(hù)理病人，規(guī)定每1-2小時巡視一次�！边@充分證明，原告住院期間，一直是需要全天24小時的護(hù)理。原告一出院就不需要護(hù)理了嗎？
(五）、依據(jù)鞍山市中心醫(yī)院2005年3月2日出院小結(jié)“住院診治情況：患者處于消瘦、營養(yǎng)不良狀況，坐輪椅改善長期臥床引起肺內(nèi)感染并發(fā)癥。出院醫(yī)囑：減少臥床，多坐輪椅活動，減少并發(fā)癥”。這充分證明，原告當(dāng)時的生活自理能力情況是：原告雖經(jīng)50多天的治療，也只能勉強坐輪椅活動，還仍需護(hù)理。
(六）、骨折患者出院并不等于康復(fù)，在其未恢復(fù)生活自理能力時，出院也需護(hù)理，這是人知常情。
(七）、“傷筋動骨一百天”，康復(fù)也是因人而宜，老、弱、病、殘等人，康復(fù)肯定要慢些。
(八）、 按當(dāng)時雇傭護(hù)工的行情和原告的身體狀況，原告正常支付了113天的護(hù)理費4420元（其中：54天分晝夜兩班護(hù)理；59天僅白天護(hù)理）。原告受傷害113天時，勉強能生活自理。
(九）、前文已證實了原告肺內(nèi)感染與肇事傷害完全具有相當(dāng)因果關(guān)系。
綜上，原告主張三次住院每天兩班和共計113天的護(hù)理費是于法有據(jù)的，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С�。這里，需要說明的是，原告雇用的護(hù)理人員，每班的工作時間為12小時，是1.5個工作日。原一審按每天一個工作日8小時工作制的計算方法，顯然是錯誤的。
三、院伙食補助費和營養(yǎng)費問題
原一審判決極為錯誤。因為：
(一）、依據(jù)“受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用，包括住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。住院伙食補助費，可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定[10]”；
(二）、依據(jù)中心醫(yī)院出院小結(jié)“住院診治情況：患者處于消瘦、營養(yǎng)不良狀況。出院醫(yī)囑：加強營養(yǎng)”；
(三）、一位骨折且多處受傷的老人不僅需要治療，也需要加強營養(yǎng)，這是眾所周知的道理。
綜上，原告先后住院50天，每天要求15元的伙食補助費，依據(jù)民事審判裁定“營養(yǎng)費為伙食補助費40％～60％的計算標(biāo)準(zhǔn)”，原告主張750元的伙食補助費和375元的營養(yǎng)費，于法有據(jù)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С�。原一審否定�?3天的伙食補助費和全部營養(yǎng)費是錯誤的。
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