[ 黃小峰 ]——(2004-10-4) / 已閱23745次
論醫(yī)療合同
黃小峰
近年來，醫(yī)療訴訟不管是數(shù)量還是賠償?shù)臄?shù)額都大幅增加。這一方面是由于病人的維權(quán)意識增強(qiáng)；另一方面是因?yàn)樯鐣拿裰髋c高學(xué)歷化的增進(jìn)，使得專家與一般市民之間的身份、地位的差距幾近泯滅。1從司法實(shí)踐來看，醫(yī)療訴訟大都采取侵權(quán)行為模式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸責(zé)；但是，醫(yī)療關(guān)系2主要是一種合同關(guān)系，因此以不存在這些關(guān)系為初步前提的既存侵權(quán)行為法理予以處理之不充分，大概是不能否定的；3同時(shí)，用違約行為處理醫(yī)療訴訟還將使損害賠償更為合理。因此，我認(rèn)為通過違約與否處理醫(yī)療訴訟將是今后發(fā)展的趨勢。筆者試圖在本文中對醫(yī)療合同存在的合理性、特殊性、內(nèi)容等方面予以闡述，并針對醫(yī)療合同的缺陷提出規(guī)制的辦法。
一． 醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)
通常情況下的醫(yī)療關(guān)系4到底是不是合同關(guān)系？至今仍然沒有形成定論。反對醫(yī)療合同關(guān)系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點(diǎn)：
（一） 我國合同法適用的是無過錯(cuò)責(zé)任原則，即只要有違約行為，違約方就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。具體到醫(yī)療活動中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務(wù)人員是否盡了法定的義務(wù)，只要醫(yī)療行為未能達(dá)到治療效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)性的活動，在醫(yī)療過程中常會產(chǎn)生與患者預(yù)期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提起訴訟對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是不公平的。
（二） 違約的損害賠償僅限于財(cái)產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預(yù)見到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點(diǎn)上，適用侵權(quán)更有利于保護(hù)病人的利益。
（三） “治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務(wù)，而不是約定義務(wù)。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權(quán)而非相對權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。
（四） 醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫(yī)生的治療方案，使得醫(yī)患雙方并非平等的合同關(guān)系。
（五） 由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，醫(yī)院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。
筆者認(rèn)為，以上幾點(diǎn)反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。
第一點(diǎn)談到適用違約之訴對醫(yī)方不公。這里反對者誤解了醫(yī)療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫(yī)療關(guān)系視為合同關(guān)系，它是以醫(yī)治傷病為目的，給予謹(jǐn)慎的注意，實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療行為本身為目的的“手段債務(wù)”，而并非“結(jié)果債務(wù)”。的確，醫(yī)患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內(nèi)容;醫(yī)療合同中雙方的“約定”實(shí)際指的是醫(yī)生盡到合理的注意義務(wù)，而不是診療達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。凡是醫(yī)生違反其注意義務(wù)，就可認(rèn)定其違約，而追究違約責(zé)任。這和侵權(quán)構(gòu)成要件中侵權(quán)人的主觀過錯(cuò)內(nèi)容完全相同，并沒有加重醫(yī)方的責(zé)任。
第二點(diǎn)論及違約的賠償范圍窄于侵權(quán)，因此適用侵權(quán)更有利于對病人的保護(hù)。這的確是適用“違約說”處理醫(yī)療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進(jìn)辦法，在此不贅。
反對者的第三點(diǎn)理由是醫(yī)生的治療行為是一種法定義務(wù)，違反此種義務(wù)對病人造成損害侵犯的是絕對權(quán)而非相對權(quán)。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律來看，醫(yī)生的確負(fù)有治療病人這一法定義務(wù)；但是，當(dāng)醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號這一締約程序之后，這一義務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N約定義務(wù)；同時(shí)，對于醫(yī)方來講，也是一種強(qiáng)制締約義務(wù)。所以醫(yī)療事故或差錯(cuò)侵害的是患者的相對權(quán)而非絕對權(quán)。至于醫(yī)療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。
第四條理由是醫(yī)患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認(rèn)為這一因果關(guān)系并不能成立。社會分工使得我們每一個(gè)人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調(diào)節(jié)社會成員之間的資源和信息。正如在大多數(shù)委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務(wù)交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點(diǎn)，是由于我國長期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，形成醫(yī)院高高在上、病人“求醫(yī)問藥”的畸形局面。伴隨市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也必將從“主動--被動”型轉(zhuǎn)向“雙方參與型”5的平等關(guān)系。
第五點(diǎn)涉及醫(yī)療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)。
“契約之本質(zhì)在于意思之合致�！痹谝话汜t(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患者都為了達(dá)成一個(gè)共同的目的——治愈疾病，而實(shí)施醫(yī)療行為。同時(shí)，醫(yī)患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫(yī)療行為的雙方形成合同關(guān)系。
二． 醫(yī)療合同的特性
“合同作為聯(lián)結(jié)市場主體的紐帶和市場關(guān)系的法律表現(xiàn)，它的作用機(jī)制與市場與市場機(jī)制是緊密聯(lián)系在一起的。”6由此可見，絕大多數(shù)合同的目的都在于獲取更大的經(jīng)濟(jì)利益。而醫(yī)療合同則是一種帶有人身性質(zhì)的合同；所謂“懸壺的目的在于濟(jì)世而非贏利”，獲取利潤并非醫(yī)療合同的首要目的。因此， 醫(yī)療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現(xiàn)在：
（一） 締約過程中，對意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創(chuàng)設(shè)自己的權(quán)利義務(wù)，當(dāng)事人的意志不僅是權(quán)利義務(wù)的淵源，而且是其發(fā)生依據(jù)；在合同中，一切債權(quán)債務(wù)，只有依當(dāng)事人的意志成立時(shí)，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7
但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫(yī)療合同中，這一限制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：
首先，對于醫(yī)方來說，醫(yī)生的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范�！爸委煵∪四酸t(yī)生之天職”，醫(yī)生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結(jié)醫(yī)療合同作為醫(yī)方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同是一種強(qiáng)制締結(jié)的合同。
另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫(yī)療知識的匱乏導(dǎo)致了其締結(jié)醫(yī)療合同的意思表示的虛假性�！耙粋�(gè)生命垂危的病人被一個(gè)手拿定式合同的醫(yī)生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時(shí)，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿�！�8飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫(yī)”。同時(shí)，醫(yī)療合同的格式化以及醫(yī)患雙方實(shí)力的懸殊也決定了病人接受醫(yī)療合同的無奈。
（二） 履約過程中，醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性
醫(yī)療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態(tài)的生物體，對象的特殊決定了醫(yī)療行為所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其它民事行為。
首先，醫(yī)療行為在實(shí)施過程中必然會對人體產(chǎn)生不同程度的侵害。不管是手術(shù)刀切開身體還是用藥后所產(chǎn)生的副作用，嚴(yán)格上說都是一種侵權(quán)行為。盡管可以用“可允許的危險(xiǎn)”進(jìn)行抗辯，但醫(yī)生稍有不慎，“允許”的醫(yī)療行為就將變?yōu)椤安豢绅埶 钡尼t(yī)療事故。
其次，世上沒有完全相同的兩個(gè)個(gè)體。人與人之間不同程度地存在個(gè)體差異。受體的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)因。有的個(gè)體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。
再次，醫(yī)療行為的發(fā)展永遠(yuǎn)是跟在疾病演變之后，正如出現(xiàn)了SARS才開始研發(fā)治療非典的藥物一樣。醫(yī)療行業(yè)每時(shí)每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰(zhàn)。
三． 醫(yī)療合同的性質(zhì)
醫(yī)療合同作為一種服務(wù)合同，是以醫(yī)生提供勞務(wù)為內(nèi)容的合同。關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委托合同、準(zhǔn)委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。
筆者認(rèn)為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復(fù)雜性，涉及到疾病的診斷、手術(shù)的實(shí)施、藥品的買賣、化驗(yàn)、檢查等；與此同時(shí)，前面所介紹的醫(yī)療合同的特性也使醫(yī)療合同與傳統(tǒng)的有名合同存在差別。因此，醫(yī)療合同難以套用某種有名合同，應(yīng)將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。
四． 醫(yī)療合同的訂立
合同的訂立是指締約人為意思表示并達(dá)成合意的狀態(tài)。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達(dá)成合意的過程9。按照臺灣學(xué)者王澤鑒的觀點(diǎn)，傳統(tǒng)合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實(shí)現(xiàn)，3.交錯(cuò)要約。對于醫(yī)療合同的訂立采用何種模式，筆者認(rèn)為不可一概而論。醫(yī)療合同可細(xì)分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。
其中，“急救”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于送到醫(yī)院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續(xù)，情況的緊迫性不容許行為前經(jīng)歷締約過程。因此，即可視為依習(xí)慣或事件性質(zhì)通過意思實(shí)現(xiàn)而成立的醫(yī)療合同。
“防疫”行為是一種公權(quán)行為，雙方當(dāng)事人沒有意思自治，更談不上經(jīng)過締約過程。
“求治、保健、矯正”這三種醫(yī)療合同與普通合同的訂立差異不大，須經(jīng)過“要約——承諾”最后達(dá)成意思表示的一致。這里就出現(xiàn)了一個(gè)問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學(xué)術(shù)界目前仍有爭議，有學(xué)者認(rèn)為患者方的掛號行為是要約行為，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項(xiàng)承諾。10但此時(shí)所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業(yè)所限，要約的內(nèi)容無從確定，只能概括性地請求醫(yī)生為其診治，因此“似不應(yīng)認(rèn)為已提出要約”。11二�；颊咴谔岢鲆s后，相對方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)有權(quán)在接受和拒絕之間進(jìn)行選擇。但在實(shí)踐中，醫(yī)方卻沒有享有此項(xiàng)權(quán)利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學(xué)者認(rèn)為在締約過程中，醫(yī)方為要約方，患者到醫(yī)院掛號為承諾，醫(yī)患關(guān)系成立于患者掛號時(shí)。12此種觀點(diǎn)的牽強(qiáng)之處在于通常合同訂立過程中要約表現(xiàn)為主動的一面，而承諾則表現(xiàn)為較為被動，因?yàn)槌兄Z只是對要約意思表示的接受13。而對醫(yī)療合同來說，首先是患者因疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。
筆者認(rèn)為，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，傳統(tǒng)合同法觀點(diǎn)已發(fā)生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當(dāng)然，在要約被承諾時(shí)，雙方當(dāng)事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當(dāng)事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實(shí)際上根本沒有必要必須將同意寫進(jìn)要約和承諾中，因?yàn)殡p方當(dāng)事人是面對面地訂立合同�！�14由此可以看出，要約方和承諾方在醫(yī)療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進(jìn)而愿意接受合同的約束才是合同的本質(zhì)所在。正如臺灣學(xué)者陳自強(qiáng)所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏�！�15
五． 醫(yī)療合同的內(nèi)容
醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關(guān)系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規(guī)定。由于合同雙方一方的權(quán)利與另一方的義務(wù)基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫(yī)患雙方的義務(wù)來說明醫(yī)療合同的內(nèi)容。
（一）醫(yī)方的義務(wù)：
1．診療義務(wù)：
醫(yī)方運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，為患者診斷病情并進(jìn)而施以相應(yīng)的救治。這是醫(yī)方的主給付義務(wù)。具體而言，包括處方權(quán)、診斷權(quán)、處置權(quán)等。
1． 說明義務(wù)
從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫(yī)方應(yīng)對醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進(jìn)行說明。同時(shí)，作為平等的合同雙方，醫(yī)方還有義務(wù)向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產(chǎn)生負(fù)面影響，因此《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條專門規(guī)定了醫(yī)方應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利影響。
2． 轉(zhuǎn)診義務(wù)
由于設(shè)備、技術(shù)等限制不能為病人提供合適的治療，醫(yī)院應(yīng)建議病人轉(zhuǎn)診。
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