在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中醫(yī)院不提供病程錄像的，應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任--張秀月、劉華祿、李錚訴首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療糾紛案
北京宣武區(qū)人民法院 柴虹 齊菲
原告張秀月、劉華祿、李錚
被告首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱被告醫(yī)院)
一、案情
李錚系張秀月之孫，系劉華祿之子。張秀月之子李志國(guó)因體檢發(fā)現(xiàn)HBSAG陽(yáng)性20年，間斷肝區(qū)不適3個(gè)月，腹瀉1個(gè)月，于2003年7月18日到被告醫(yī)院就診，并被收入院。人院診斷為：原發(fā)性肝癌、乙肝盱硬化、門脈高壓癥、腹水、自發(fā)性腹膜炎、腹股溝斜疝、心律失常、房性早搏。李志國(guó)入院后，被告醫(yī)院為其進(jìn)行了相關(guān)的化驗(yàn)、檢查，并對(duì)其進(jìn)行了保肝、利尿、消腫、抗感染、止血等對(duì)癥治療。2003年7月23日．被告醫(yī)院為患者李志國(guó)行肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療術(shù)。手術(shù)前，李志國(guó)之子李錚在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢查、治療(手術(shù))簽字單中簽字。在上述手術(shù)進(jìn)行時(shí)，被告醫(yī)院使用了監(jiān)視器、錄像機(jī)、帶等設(shè)備，并向患者收取費(fèi)用160元。手術(shù)后，被告醫(yī)院仍繼續(xù)給予李志國(guó)保肝、對(duì)癥治療。2003年8月3日，患者李志國(guó)進(jìn)食疙瘩湯后感上腹燒灼感，后惡心，嘔吐鮮血200ml，醫(yī)院給予了搶救治療。當(dāng)日下午8點(diǎn)20分，李志國(guó)呼吸停止，心跳停止，ECG示直線，瞳孑L散大，宣告臨床死亡。原告即起訴至法院，要求被告賠償死亡賠償金30萬(wàn)元、精神損害撫慰金30萬(wàn)元。 審理中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)，法院曾委托北京市宣武區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)被告醫(yī)院的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。鑒定時(shí)，被告醫(yī)院提出為李志國(guó)實(shí)施手術(shù)時(shí)的錄像帶是反復(fù)使用的，現(xiàn)已無(wú)法提供。原告強(qiáng)調(diào)該錄像帶是反映手術(shù)全過(guò)程的，被告醫(yī)院不提供錄像帶即不同意進(jìn)行鑒定。2006年4月3日，北京市宣武區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第38條、第44條的規(guī)定，以患方提出友誼醫(yī)院鑒定材料缺攝像資料為由，終止了本次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。庭審中，被告醫(yī)院強(qiáng)調(diào)其診療行為并未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和診療規(guī)范，沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)，不同意原告的訴訟請(qǐng)求。
二、審理情況
法院審理后認(rèn)為，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)
任。審理中，被告方同意進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，并提供了為李志國(guó)進(jìn)行治療時(shí)的書面病歷記錄，但對(duì)于為李志國(guó)施行肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療術(shù)時(shí)的錄像資料未予提供。導(dǎo)致原告因此而拒絕進(jìn)行鑒定。錄像資料雖不是鑒定的唯一依據(jù)，法律又未強(qiáng)制性規(guī)定必須要提供，但其確是反映手術(shù)過(guò)程的記錄，且該錄像資料的攝制被告亦收取了費(fèi)用，故鑒定時(shí)原告要求被告提供該資料，被告應(yīng)予提供�，F(xiàn)被告未能提供該資料，其即應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，并適當(dāng)予以賠償。鑒于錄像資料不是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一依據(jù)，原告因此拒絕鑒定致使本院對(duì)被告的診療行為是否存有過(guò)錯(cuò)無(wú)法確定，故原告以此要求被告賠償死亡賠償金、精神損害撫慰金缺乏相應(yīng)依據(jù)，未予支持。
三、評(píng)析意見(jiàn)
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題在于病程錄像的性質(zhì)以及不提供該錄像應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任。原告方認(rèn)為，被告應(yīng)就醫(yī)院的醫(yī)療行為與損失結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，被告不能提供病程錄像導(dǎo)致鑒定被終止即為未盡到舉證責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，給予原告全部賠償。被告則認(rèn)為病程錄像不屬于鑒定時(shí)必須提交的影響資料，醫(yī)院不能提供該錄像不影響鑒定結(jié)果，醫(yī)院提供了病歷等材料，盡到了舉證義務(wù)，且其診療行為不存在任何過(guò)錯(cuò)，故不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。 法院審理過(guò)程中形成了三種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)傾向于原告的意見(jiàn)認(rèn)為被告既然向原告收取了病程錄像的費(fèi)用，該錄像亦是被告診療行為最真實(shí)的反映，系最好的鑒定材料，被告拒不提供的行為系導(dǎo)致鑒定不能的根本原因，所以應(yīng)由被告承擔(dān)舉證不能的后果。認(rèn)定被告存在過(guò)錯(cuò)，賠償原告相應(yīng)的損失。第二種觀點(diǎn)傾向于被告的意見(jiàn)，認(rèn)為被告已經(jīng)盡到了舉證義務(wù)，以其提供的病歷等材料并非不能進(jìn)行鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)之所以終止鑒定是因?yàn)樵鎴?jiān)持要求被告提供錄像資料，所以在此情況下鑒定不能的后果應(yīng)由原告方承擔(dān)。病程錄像問(wèn)題屬于醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，原告方交納了相應(yīng)費(fèi)用，而被告未能將錄像提供給原告，原告即可以按照合同違約向被告方主張權(quán)利。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，病程錄像雖并非醫(yī)療鑒定必須提交的影像資料，但系病程的真實(shí)反映．被告收取了費(fèi)用確應(yīng)提供，因其不能提供和原告堅(jiān)持提供導(dǎo)致原本可以進(jìn)行的鑒定無(wú)法進(jìn)行，所以鑒定不能的后果應(yīng)由原被告雙方分?jǐn)偅桓娼o予適當(dāng)賠償，但不能因此將認(rèn)定被告未盡舉證責(zé)任，判令其承擔(dān)全部責(zé)任。最后法院按照第三種觀點(diǎn)判決了案件。具體分析如下：
首先，要解決的問(wèn)題是病程錄像是否屬于醫(yī)療鑒定中必須提供的影像資料，這也是原、被告爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需要的材料包括醫(yī)學(xué)影像檢查資料，這里強(qiáng)調(diào)的是對(duì)患者進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查而形成的各種影像資料，包括cT片、x光片等，系醫(yī)生借以輔助診斷和治療的影像資料，系診斷病情所必須的，而本案中所涉及的病程錄像僅是醫(yī)院針對(duì)個(gè)案病例進(jìn)行的對(duì)手術(shù)過(guò)程的多媒體記錄，其對(duì)患者病情的診斷并沒(méi)有影響，因此從性質(zhì)上而言，其不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的醫(yī)學(xué)影像檢查資料的范疇。
其次，病程錄像不屬于醫(yī)院應(yīng)提供的醫(yī)學(xué)影像資料的范疇，其拒不提供該錄像是否就不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任呢?根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第(8)項(xiàng)規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵’權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。同時(shí)該解釋第25條第2款規(guī)定，對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者據(jù)不提供相關(guān)材料致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。從這兩條的規(guī)定來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的前提有兩個(gè)：一是拒不提供鑒定材料；二是不提供鑒定材料的行為直接導(dǎo)致了對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論認(rèn)定。那么本案是否符合這兩個(gè)條件?通過(guò)對(duì)第一爭(zhēng)議點(diǎn)的分析，病程錄像不屬于醫(yī)學(xué)影像資料，但是否就不必提交呢?我們認(rèn)為其還應(yīng)屬于應(yīng)當(dāng)提交的鑒定材料范疇。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條同時(shí)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提交的鑒定材料還包括與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。我們認(rèn)為被告向原告收取了病程錄像的費(fèi)用，即使不將錄像交與原告，也應(yīng)妥善保管，如果銷毀應(yīng)告知原告并得到其同意。鑒于該病程錄像能夠最真實(shí)的反映被告的診療手術(shù)過(guò)程，在存在這樣的輔助性鑒定材料的前提下，其應(yīng)作為其他鑒定材料被提交。
因此可以說(shuō)現(xiàn)在符合了前提一，所以能否符合前提二就成為了本案事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵。從醫(yī)學(xué)會(huì)的答復(fù)中我們不能認(rèn)定系缺少鑒定材料導(dǎo)致無(wú)法鑒定，而是因原告堅(jiān)持要求提供錄像資料，而被告無(wú)法提供，所以醫(yī)學(xué)會(huì)將鑒定終止。事實(shí)上，一般的醫(yī)療事故案件中不涉及病程錄像問(wèn)題，只要有病歷、醫(yī)囑單、住院志、影像檢查資料等就可以進(jìn)行鑒定，而本案中被告已經(jīng)將這些資料全部予以提供，如果因此認(rèn)定系因被告的原因?qū)е妈b定不能，則對(duì)于被告而言有失公正。而似觀點(diǎn)二中認(rèn)定的系原告堅(jiān)持要求提供錄像資料導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行鑒定，而由原告承擔(dān)鑒定不能的責(zé)任，也不合理。我們認(rèn)為此次鑒定不能的后果系此二者共同作用的結(jié)果，被告不能提供錄像資料在先，而這恰恰是其應(yīng)該提交的材料，但沒(méi)有此資料并非無(wú)法鑒定，但因原告堅(jiān)持有材料才能鑒定，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)會(huì)終止鑒定。所以此時(shí)不能適用舉證責(zé)任倒置，令被告承擔(dān)全部責(zé)任，而是根據(jù)案件具體情況適用公平誠(chéng)信原則適當(dāng)調(diào)整了舉證責(zé)任的分配，將導(dǎo)致的對(duì)爭(zhēng)議事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定予以認(rèn)定的舉證不能的后果由雙方分擔(dān)。鑒于被告已經(jīng)盡到了主要的舉證義務(wù)，提供了能夠進(jìn)行鑒定的材料，所以僅就該部分過(guò)錯(cuò)承擔(dān)適當(dāng)?shù)馁r償責(zé)任，最終酌情判令被告賠償給原告2萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)損失。
摘自：北京市高院編《北京民事審判疑難案例與問(wèn)題解析.第一卷(民事審判疑難案例與法理研究叢書)》
