國(guó)家中醫(yī)藥管理局

清潔
皮膚 執(zhí)行無(wú)菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來(lái)敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準(zhǔn)備
藥物 核對(duì)再次核對(duì)涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調(diào)勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評(píng)價(jià) 涂藥方法、部位的準(zhǔn)確，皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動(dòng)作輕巧。 5 15
理論提問(wèn) 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100

專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項(xiàng)目八）
熏洗法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱(chēng) 科室 姓名
項(xiàng) 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說(shuō)明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備
護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對(duì)患者評(píng)估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤(pán)，藥液，盛放藥液容器，水溫計(jì)等。 6
患者 核對(duì)姓名、診斷、介紹并解釋?zhuān)�患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對(duì)；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運(yùn)用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時(shí)間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評(píng)價(jià) 熏洗部位準(zhǔn)確、皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問(wèn) 回答全面、正確。 10
合 計(jì) 100
專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日
第七章 文化建設(shè)（60分）
7.1 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件的相關(guān)會(huì)議記錄
有（ ） 無(wú)（ ） 無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫(yī)院民族醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施。
實(shí)施方案 有（ ） 無(wú)（ ）
措施1
落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）
措施2
落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ） 未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。 3


專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


7.2 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.2.1 醫(yī)院宗旨
有（ ） 無(wú)（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的價(jià)值觀
充分（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無(wú)醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發(fā)展戰(zhàn)略
有（ ） 無(wú)（ ）
體現(xiàn)發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)，提供民族醫(yī)藥服務(wù)的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過(guò)程中（ ） 無(wú)（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無(wú)院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓(xùn)
有（ ） 無(wú)（ ）
體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3


專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

7.3 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.3.1 現(xiàn)場(chǎng)考核3名醫(yī)師診療行為
醫(yī)師1 ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師2__ __ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師3 _ __ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)民族醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分。 6
7.3.2 現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工言語(yǔ)儀表
員工1___ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師2 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師3 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分 3
7.3.3 體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的特定禮儀 有（ ） 無(wú)（ ） 無(wú)特定禮儀，不得分。 3
7.3.4 制定體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊(cè)》體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn) 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
培訓(xùn) 開(kāi)展（ ）未開(kāi)展（ ） 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；有規(guī)章制度或《員工手冊(cè)》，扣3分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣2分。 4
7.3.5 編寫(xiě)體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念的讀本
讀本 編寫(xiě)（ ） 未編寫(xiě)（ ）
培訓(xùn) 開(kāi)展（ ） 未開(kāi)展（ ） 未編寫(xiě)讀本，不得分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣1.5分。 3

專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

7.4 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 民族醫(yī)醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化
體現(xiàn)（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 庭院建設(shè)未體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化，不得分；體現(xiàn)不充分，扣2分。 3
★
7.4.2 門(mén)診走廊：
民族醫(yī)藥知識(shí) 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫(yī)病名或術(shù)語(yǔ) 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
候診區(qū)
民族醫(yī)藥知識(shí) 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫(yī)病名或術(shù)語(yǔ) 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
住院部走廊
民族醫(yī)藥知識(shí) 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
民族醫(yī)病名或術(shù)語(yǔ) 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
民族藥候藥區(qū)民族醫(yī)藥知識(shí) 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ） 門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳民族醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用民族醫(yī)病名或民族醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；民族藥侯藥區(qū)未宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5分；宣傳不充分，扣3分。 20


專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


第八章 “治未病”服務(wù)(55分)
8.1—8.2 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容
有（ ）無(wú)（ ）
發(fā)展目標(biāo)
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。 2
8.1.2 開(kāi)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）
措施2
落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ） 醫(yī)院未制定開(kāi)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái) 有（ ） 無(wú)（ ）
有明確區(qū)域劃分（ ） 無(wú)明確區(qū)域劃分（ ） 無(wú)“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)、或區(qū)域不足4個(gè)、或無(wú)明確區(qū)域劃分，不得分。 5
健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域
有（ ）無(wú)（ ）
健康咨詢(xún)與指導(dǎo)區(qū)域
有（ ）無(wú)（ ）
健康干預(yù)區(qū)域
有（ ）無(wú)（ ）
輔助區(qū)域
有（ ）無(wú)（ ）
8.2.2 配備專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員人數(shù) （ ）
其中民族醫(yī)藥人員數(shù)（ ） 占( )%
副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師
有（ ）無(wú)（ ） 醫(yī)護(hù)人員配備不足6人、或民族醫(yī)藥人員<70%、或無(wú)副主任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態(tài)信息采集設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)信息管理設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備 配備（ ）未配備（ ）
健康咨詢(xún)與指導(dǎo)教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預(yù)等設(shè)備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢(xún)與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項(xiàng)，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務(wù)規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術(shù)操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無(wú)工作制度，扣2分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣2分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類(lèi)制度、規(guī)范不全，每項(xiàng)扣1分。 4



專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

8.3—8.4 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務(wù)
服務(wù) 提供( ) 未提供（ ）
服務(wù)流程 合理（ ） 不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數(shù)據(jù)庫(kù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 健康體檢和評(píng)估
開(kāi)展（ ） 未開(kāi)展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開(kāi)展健康體檢和評(píng)估，不得分；健康體檢和評(píng)估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預(yù)服務(wù)（包括民族醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供民族醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務(wù)效果評(píng)估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等的資料收集）
開(kāi)展（ ） 未開(kāi)展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開(kāi)展效果評(píng)估工作，不得分；開(kāi)展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的民族醫(yī)預(yù)防保健技術(shù) 開(kāi)展（ ）未開(kāi)展（ ）
開(kāi)展（ ）項(xiàng) 未開(kāi)展，不得分；<5項(xiàng)，每少一項(xiàng)，扣1分。 6
8.4.2 技術(shù)規(guī)范
技術(shù)1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣1分。 5


專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日





三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表

第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。 未參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)指定的各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或未開(kāi)展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無(wú)制度，扣0.3分；項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）不完整，扣0.4分；無(wú)保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2


專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無(wú)急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時(shí)搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 實(shí)地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢(shì)，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。
（3分） ★1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分。 1
1.2.2.2實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未實(shí)施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無(wú)急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無(wú)妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2分；未公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無(wú)處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實(shí)地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。 0.5
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三、應(yīng)急管理（8分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門(mén)診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無(wú)主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無(wú)各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。 無(wú)協(xié)調(diào)機(jī)制、部門(mén)和人員，每項(xiàng)扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍。 無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5



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四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合民族醫(yī)藥院校教育和民族醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作，扣1分；無(wú)支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無(wú)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)教研組或辦公室，無(wú)專(zhuān)（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層民族醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無(wú)培訓(xùn)實(shí)施方案，不得分；無(wú)資金支持，扣0.5分；無(wú)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開(kāi)展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無(wú)省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的民族醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)民族醫(yī)藥科研項(xiàng)目。有省級(jí)以上科研成果（專(zhuān)利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例（如每百?gòu)堥_(kāi)放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)民族醫(yī)藥科研項(xiàng)目，不得分；未承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目，扣0.5分；無(wú)省級(jí)以上科研成果，扣1分；無(wú)統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高民族醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)激勵(lì)政策，不得分；醫(yī)院無(wú)自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開(kāi)展倫理審查，不得分。 0.5
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第二章 患者安全（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）
2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。 無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。 抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。 無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少1個(gè)，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。 4
3.1.4建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，不得分；檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。 2
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二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門(mén)，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無(wú)統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 對(duì)器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無(wú)工作記錄，或有違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實(shí)分級(jí)分類(lèi)管理，扣1.5分；二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。 無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）
3.2.4.1制定實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄，每項(xiàng)扣1分。 3
3.2.4.2對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例，不得分;無(wú)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。 3




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三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。 實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。 不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度和流程，或無(wú)安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)、警示標(biāo)識(shí)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專(zhuān)人管理。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無(wú)樣品收集、取用過(guò)程記錄，或無(wú)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無(wú)專(zhuān)人管理，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無(wú)具有相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。 未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。 無(wú)實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢(xún)、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。 2



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（二）病理質(zhì)量管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；服務(wù)項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所及必需的專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備。 實(shí)地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項(xiàng)扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿(mǎn)足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。 人員配備不能滿(mǎn)足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（2分）
查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2項(xiàng)措施（如甲醛及二甲苯檢測(cè)、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實(shí)情況。 無(wú)管理程序和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。 2
3.3.2.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無(wú)復(fù)查、科內(nèi)會(huì)診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。 抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。 對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式無(wú)明確規(guī)定，不得分；病理報(bào)告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，每份扣0.5分；病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過(guò)5個(gè)工作日發(fā)出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（2分） 查閱相關(guān)資料。 病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無(wú)質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開(kāi)臨床病理討論會(huì)，扣1分，無(wú)記錄扣0.5分。 2




專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿(mǎn)足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。 3
3.3.3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類(lèi)扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率符合要求，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項(xiàng)降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；無(wú)分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告。 出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，不得分。 1
3.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。 實(shí)地考查。 無(wú)受檢者防護(hù)措施，扣0.5分；無(wú)工作人員防護(hù)措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開(kāi)展演練，扣1分。 2



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四、其他科室質(zhì)量管理（95分）
（一）手術(shù)治療管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.4.1.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。 無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度,并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；無(wú)評(píng)價(jià)及再授權(quán)記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
應(yīng)簽署知情同意書(shū)而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，每份扣0.5分；談話內(nèi)容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。 術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書(shū)，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度及預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時(shí)完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 查閱相關(guān)資料，抽查1個(gè)手術(shù)科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，扣0.5分；未開(kāi)展定期質(zhì)量評(píng)價(jià)扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。 2



專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


（二）麻醉治療管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；未定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿(mǎn)足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書(shū)，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。 查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無(wú)麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無(wú)記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)規(guī)范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。 未開(kāi)展自體輸血，扣0.5分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未成立管理小組，不得分；無(wú)工作記錄，扣0.5分。 1



專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日


（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個(gè)單間。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無(wú)單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。 無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，扣0.5分；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣0.5分；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護(hù)士長(zhǎng)任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。 醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)規(guī)章制度，不得分；無(wú)崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無(wú)抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣0.3分；無(wú)儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。 查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對(duì)入住患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。 抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。 未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，扣0.5分；未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)管理，扣0.5分；護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專(zhuān)科診療支持。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無(wú)多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。 抽查3份運(yùn)行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分） 3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。
醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無(wú)相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無(wú)消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無(wú)醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關(guān)規(guī)定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分） 3.4.3.5.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無(wú)工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評(píng)估、分析、改進(jìn)。 無(wú)明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無(wú)定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣0.5分。 1


專(zhuān)家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

（四）感染性疾病管理(10分)
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院

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