[ 俞強 ]——(2013-1-16) / 已閱39351次
2、手術(shù)同意書的法律效果
患者簽署手術(shù)同意書免去醫(yī)療機構(gòu)對手術(shù)應(yīng)有損害、固有風(fēng)險及意外的責(zé)任�；颊咴谑中g(shù)同意書上簽字并不意味著所有手術(shù)風(fēng)險將由患者承擔(dān)。即使手術(shù)同意書中載有“一切風(fēng)險由患者承擔(dān)”等字樣。類似這種免責(zé)條款無效，醫(yī)方在醫(yī)療過程中的注意義務(wù)是法律強制予以規(guī)定的，是法定義務(wù)，違反強制性的法律規(guī)定的免責(zé)條款無效是契約法基本法理；另外患者在手術(shù)同意書上簽字只是表明患者對手術(shù)應(yīng)有損害、固有風(fēng)險及意外已由醫(yī)師說明告知，其只承擔(dān)手術(shù)應(yīng)有損害、固有風(fēng)險及意外的責(zé)任。醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任以手術(shù)中是否存有過錯為依據(jù)，因醫(yī)方手術(shù)過錯導(dǎo)致不良后果，即使包含有免責(zé)條款仍然要承擔(dān)賠償責(zé)任。手術(shù)同意書可以初步證明醫(yī)師已經(jīng)履行說明義務(wù)。所謂初步證明意味著非最終證據(jù)，醫(yī)務(wù)人員是否充分恰當?shù)芈男辛苏f明義務(wù)，還要審查手術(shù)同意書記載的內(nèi)容及其他相關(guān)證據(jù)。如果醫(yī)師未對患者口頭解釋和說明或患者咨詢手術(shù)風(fēng)險問題而醫(yī)師未給予正面回答則都是說明義務(wù)的瑕疵履行，即使患者已簽字也不能證明醫(yī)師已充分履行說明義務(wù)。
(四)說明義務(wù)的標準
醫(yī)患關(guān)系主體包括醫(yī)師和患者，醫(yī)師的說明義務(wù)是患者行使自我決定權(quán)的基礎(chǔ)，知情同意原則一方面要求患者獲得充分的醫(yī)療信息，以便做出合乎個人期望的醫(yī)療決策；另一方面卻不希望患者因為醫(yī)師提供過多難以理解的信息，陷入不必要的困擾。醫(yī)師的說明義務(wù)大體分為三類：1、結(jié)果回避之說明義務(wù)；2、同意有效要件之說明義務(wù)；3、報告義務(wù)�！爸橥狻痹瓌t中醫(yī)師說明義務(wù)是指同意有效要件之說明義務(wù)，也就是說醫(yī)師的說明必須達到使患者有效同意的效果，因此對于醫(yī)師的說明就應(yīng)有一個質(zhì)的規(guī)定，有一個大致的標準。美國法院認為，并非所有的風(fēng)險事實都必須告知病人，只有那些“重要”的事實才應(yīng)該告知病人。重要事實的判斷可以從醫(yī)師及患者者兩個角度分別觀察，理論上分為“合理醫(yī)師說”、“合理患者說”、“具體患者說”、“折衷說”。
“合理醫(yī)師”說是指一般醫(yī)師所負有的說明義務(wù)，由醫(yī)療專業(yè)人員依其慣例來認定哪些信息應(yīng)被公開。訴訟中，患者必須證明在相同情況下被告沒有提供一個合理醫(yī)師應(yīng)提供的信息，該說忽略了患者自身的因素而受到批判。
“合理患者”說是指凡為一般患者所重視的醫(yī)療資料，醫(yī)師均有義務(wù)說明。合理患者說是一個客觀標準，患者在訴訟中必須證明一般患者知道足夠多的信息將不會同意，否則法庭不予支持。
“具體患者”說是指醫(yī)師應(yīng)負的的說明義務(wù)，應(yīng)就個別患者決定，凡依患者之年齡、人格、信念、心身狀態(tài)，可以確知某種醫(yī)療資料與患者者利益相結(jié)合而為患者者所重視的醫(yī)療資料而醫(yī)師有預(yù)見的可能性，醫(yī)師對該資料即具有說明義務(wù)。根據(jù)患者的個體差異決定告知信息內(nèi)容的多寡，該說因課與醫(yī)師太重負擔(dān)而不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而受批評。
“折衷說”是具體患者說和合理醫(yī)師說相結(jié)合，以合理醫(yī)師知道或應(yīng)知道具體患者的信息為基礎(chǔ)，在能預(yù)見患者所重視的信息這一前提下，對患者所期待或重視的信息進行說明。該說醫(yī)師的說明義務(wù)取決于患者認識能力，醫(yī)師對具體患者的認識能力作出評估后，對患者基于自身智識水平掌握的信息不予以說明則并不違反充分說明義務(wù)。
至1996年為止，美國五十州加上華盛頓特區(qū)，有二十五州采合理醫(yī)師標準，二十二州采合理患者或具體患者標準，另外四州則采混合標準�？梢娫醋悦绹闹橥庠瓌t在告知標準上也存有較大分歧。
綜合四種標準學(xué)說，本文主張以合理患者說和具體患者說相結(jié)合的標準。其理由如下：
第一，醫(yī)療水平因素。我國醫(yī)療技術(shù)水平層次不齊，適用“一刀切”的標準將不利于患者權(quán)益的保護。我國東西南北跨度大，醫(yī)療水平更是層次不齊，相同等級醫(yī)院在醫(yī)療水平上也具有差距，適用同一標準可能造成對發(fā)達地區(qū)醫(yī)師說明義務(wù)較輕，而貧窮地區(qū)醫(yī)師的說明義務(wù)太重的不公平現(xiàn)象。所以主張在前者地區(qū)醫(yī)師以具體患者說為主，后者地區(qū)醫(yī)師采合理患者說為主。
第二，普通大眾醫(yī)療知識普及程度。醫(yī)學(xué)知識具有高度的專業(yè)性，專業(yè)術(shù)語普通大眾可能難以理解，即使在發(fā)達城市也有很多民眾的醫(yī)療知識也很欠缺，針對我國醫(yī)療知識普及程度不高的狀況也應(yīng)以合理患者說為主兼顧具體患者說。
第三，合理患者說與具體患者說相結(jié)合可以平衡醫(yī)療效率與個性化需求之間的矛盾，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧化。
因此采合理患者說和具體患者說標準可能更適合我國的國情。
(五)說明義務(wù)的免除
醫(yī)療情形復(fù)雜多變，一律要求醫(yī)師盡到說明義務(wù)則可能對患者不利，從而違背知情同意權(quán)的價值本義。因而必須對例外情形下免除醫(yī)師的全部或部分說明義務(wù)。
1、緊急情形下說明義務(wù)的免除
在醫(yī)療緊急的情況下，患者處于無意識或意識不清的狀態(tài)，無法對病情診斷、治療措施等進行知曉，而患者又急需醫(yī)療救助，在此情形下醫(yī)師可以免除告知義務(wù)，可以直接對患者進行醫(yī)療救助。英美法通過推定同意理論將緊急情況下告知義務(wù)豁免予以正當化。假定患者為一個理性人，如其被告知會同意醫(yī)師基于最佳判斷采取的治療措施。我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》都規(guī)定了緊急情形下醫(yī)師說明義務(wù)的免除制度。
緊急情況下醫(yī)師說明義務(wù)免除深層邏輯是實質(zhì)正義對形式正義的取舍變通。畢竟患者就醫(yī)之最終目的在于治療疾病，而不是追求知情權(quán)。醫(yī)師說明義務(wù)的免除必須符合三個要件：一是存在對患者生命健康的嚴重威脅；二是這種威脅必須是現(xiàn)實的、緊迫的；三是患者無同意能力且無法聯(lián)系其近親屬。醫(yī)師說明義務(wù)的免除是階段性而非根本性的。在采取緊急救治措施后，醫(yī)師仍然負有說明義務(wù)。
2、患者表示不需要告知而免除
某些患者因受文化教育的限制，缺乏風(fēng)險系數(shù)的分析能力，或完全信賴醫(yī)師，傾向于聽從醫(yī)師的職業(yè)判斷，明確表示放棄自己知情權(quán)，醫(yī)師可以免除說明義務(wù)。但對于生命攸關(guān)的重大醫(yī)療行為，醫(yī)師的說明義務(wù)不得免除。
3、晚期患者說明義務(wù)的免除
從患者知情同意權(quán)的角度來看，醫(yī)師對患者的病情等醫(yī)療信息應(yīng)該做到充分告知。但就晚期患者而言，似乎一味把所有病情都告知患者則對疾病的治療不利，對此存有積極告知說和慎重告知說兩種主張。
積極告知說主張即使癌癥晚期患者，生命接近死亡邊緣，其仍不失為“人”，對診斷內(nèi)容也應(yīng)具有知情的權(quán)利，有選擇自己的存活方式的權(quán)利。
慎重告知說主張對于癌癥末期患者，如果醫(yī)師的如實告知而使患者喪失痊愈希望的信念，此時，醫(yī)師應(yīng)當免于病況的告知義務(wù)或者斟酌告知適當內(nèi)容�！爸挥心馨颜鎸嵶龅嚼硇蕴幚淼幕颊�，才有了解真實的權(quán)利”。因此該說賦予醫(yī)師自由裁量的權(quán)利。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果……”。我國立法采此說。
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