國家中醫(yī)藥管理局

第四章 藥事管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五�！惫芾恚�扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實地考查。 無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關(guān)資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分；無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


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第五章 護理質(zhì)量管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數(shù)＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調(diào)配，有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規(guī),不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。 無制度、崗位職責及操作常規(guī)，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護士與手術(shù)間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護士與手術(shù)間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監(jiān)測改進效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第六章 醫(yī)院管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進行現(xiàn)場核準。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并制定長期規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會議，扣0.3分；無信息管理專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠�，�?.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。按要求使用相關(guān)財務(wù)軟件，實現(xiàn)會計電算化。 實地考查。
信息化建設(shè)不符合標準和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺，扣1分；未實現(xiàn)會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實行權(quán)限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運行維護相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。 查閱上年度相關(guān)資料。 無醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無預(yù)算執(zhí)行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財務(wù)人員培養(yǎng)計劃，按照規(guī)定設(shè)立總會計師。 查閱相關(guān)資料。 無財務(wù)人員培養(yǎng)計劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個重點科室重點設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設(shè)備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（6分）
6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。 未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務(wù)公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 查閱上年度相關(guān)資料。 無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結(jié)果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



臨床類別醫(yī)師考核試題
一、中醫(yī)藥基本知識
1.陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容：對立制約，互根互用，消長平衡，相互轉(zhuǎn)化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行與五臟的關(guān)系：心屬火，肝屬木，脾屬土，肺屬金，腎屬水。
5.五臟是指：心、肝、脾、肺、腎。
6.六腑是指：膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脈，主神志，在志為喜，在液為汗，在體合脈，其華在面，在竅為舌。
9.肺的主要生理功能：主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)，在志為憂，在液為涕，在體合皮、其華在毛，在竅為鼻。
10.脾的主要生理功能：主運化，主升清，主統(tǒng)血，在志為思，在液為涎，在體合肌肉、主四肢，在竅為口，其華在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。
12.腎的主要生理功能：藏精，主生長、發(fā)育與生殖，主水，主納氣，在志為恐，在液為唾，在體為骨、主骨生髓，其華在發(fā)，在竅為耳及二陰。
13.氣的生理功能：推動作用，溫煦作用，防御作用，固攝作用，氣化作用。
14.氣、血、津液的關(guān)系：氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母；氣能生津，氣能行津，氣能摂津、津能載氣，津血同源。
15.氣的運動形式：升、降、出、入。
16.氣的分類：元氣、宗氣，營氣，衛(wèi)氣。
17.六淫是指：風、寒、暑、濕、燥、火。
18.風邪的性質(zhì)及致病特點：風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，風性善行而數(shù)變，風為百病之長。
19.寒邪的性質(zhì)及致病特點：寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，寒性收引。
20.暑邪的性質(zhì)及致病特點：暑為陽邪，其性炎熱，暑性升散，耗氣傷津，暑多挾濕。
21.濕邪的性質(zhì)及致病特點：濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕性粘滯，濕性趨下，易襲陰位。
22.燥邪的性質(zhì)及致病特點：燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺。
23.火邪的性質(zhì)及致病特點：火熱為陽邪，其性炎上，火易耗氣傷津，火易生風動血，火易致腫瘍。
24.奇經(jīng)八脈是指：督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈。
25.中醫(yī)“治未病”包括哪幾個方面：未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)。
答案參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，主編：印會河，上海科學(xué)技術(shù)出版社。
二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳實、芍藥、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：陽郁厥逆證，肝脾不和證。

2.生脈散：人參、麥冬、五味子
功用：益氣生津，斂陰止汗。
主治:溫熱、暑熱、耗氣傷陰證；久咳肺虛，氣陰兩虛證。

3.四物湯：生地黃、川芎、當歸、芍藥
功用：補血活血。
主治:營血虛滯證。

4.補陽還五湯：生黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花
功用：補氣活血通絡(luò)。
主治:中風。

5.小柴胡湯：柴胡，黃芩，人參，半夏，甘草，生姜，大棗
功用：和解少陽。
主治:傷寒少陽證，婦人熱入血室。
6.血府逐瘀湯：生地黃、桃仁、紅花、當歸、甘草、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行氣止痛。
主治:胸中血瘀證。

7.六味地黃丸：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓
功用：滋陰補腎。
主治:腎陰虛證。

8.銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛涼透表，清熱解毒。
主治:溫病初起。

9.五苓散：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝
功用：利水滲濕，溫陽化氣。
主治：蓄水證，水濕內(nèi)停，痰飲。

10.止嗽散：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮
功用：宣利肺氣，疏風止咳。
主治：風邪犯肺證。

11.四君子湯：人參、茯苓、白術(shù)、甘草
功用：益氣健脾。
主治：脾胃氣虛證。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、蘿卜子
功用：消食和胃。
主治：食積。


13.小承氣湯：大黃，厚樸，枳實
功用：輕下熱結(jié)。
主治：陽明腑實證。

14.二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥濕化痰，理氣和中。
主治：濕痰咳嗽。

15.玉屏風散：生黃芪、白術(shù)、防風
功用：益氣固表止汗。
主治：表虛自汗。

16.小薊飲子：生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節(jié)、淡竹葉、當歸、山梔子、炙甘草
功用：涼血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人參、干姜、甘草、白術(shù)
功用：溫中散寒，補氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。

18.酸棗仁湯：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：養(yǎng)血安神，清熱除煩。
主治：虛煩不眠證。

19.清胃散：生地黃、當歸身、牡丹皮、黃連、升麻
功用：清胃涼血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒飲：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清熱解毒，消散疔瘡。
主治：疔瘡初起，發(fā)熱惡寒，瘡形如栗，堅硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛。
答案參照《方劑學(xué)》，主編：段富津，上�？茖W(xué)技術(shù)出版社。







三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審
專 家 手 冊
（2012年版）



國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司
二○一二年七月

目 錄

三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家組工作職責和要求………………1
評審專家組組成及任務(wù)分工……………………………………2
評審專家組預(yù)備會………………………………………………3
評審工作預(yù)備會…………………………………………………4
評審專家組工作會………………………………………………6
評審工作反饋會…………………………………………………7
評審工作日程安排………………………………………………8
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審工作報告提綱…………………………10
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）……11
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）14
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）………15
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）…23
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表…………………24
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審檢查記錄表……………………………29
第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能…………………………………29
第二部分綜合服務(wù)功能…………………………………136
臨床類別醫(yī)師考核試題………………………………………194


三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家組工作職責和要求

一、評審專家組組長職責
（一）負責培訓(xùn)本評審組的成員并答疑。
（二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務(wù)。
（二）按照三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。
（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家手冊》及相關(guān)文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應(yīng)在評審工作開始前1天到達被評審醫(yī)院所在地。
（三）召開預(yù)備會議，落實評審各項工作和材料準備。
（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。
（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準備手提電腦。
（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家手冊》。

評審專家組組成及任務(wù)分工
專家來源 專業(yè)組 人數(shù) 任務(wù)分工
外省 管理組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章
重點�？平M 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第四章
藥事組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章
護理組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫(yī)療組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）”，以及第三章的“五”
其他專業(yè)組 檢驗
輸血 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（四）”
病理 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”
醫(yī)院感染 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（三）、（五）”
合計 18


評審專家組預(yù)備會

一、目的
評審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評審標準。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內(nèi)容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家手冊》，熟悉評審指標和評審方法。
（二）進行評審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔的任務(wù)分發(fā)評審的相關(guān)記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔任務(wù)的指標和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。

評審工作預(yù)備會

一、目的
介紹評審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
（二）負責協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。
（三）醫(yī)院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內(nèi)容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標準及相關(guān)問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。
（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評審工作正常進行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時間、開支。
（七）確定離開當?shù)氐臅r間。
六、相關(guān)的準備
（一）準備會議室。
（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關(guān)人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。














評審專家組工作會

一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結(jié)束后。
五、內(nèi)容
（一）各小組根據(jù)評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。








評審工作反饋會

一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進的意見和建議。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內(nèi)容
（一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。不反饋評審建議結(jié)論、評審分數(shù)及核心指標檢查結(jié)果。
（二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。

評審工作日程安排

第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）
（一）8：30分評審匯報會準時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。
工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關(guān)的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為2天，不得提前結(jié)束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。




第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。



三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標準在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結(jié)論、評審分數(shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。











三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計
二、 隊伍建設(shè)（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 計
三、臨床科室建設(shè)（180分） 3.1.1 7 3.5.1 4
★3.1.2 10 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 6 3.7 9
3.3.2 5 3.8 12
3.3.3 6 3.9.1 10
3.3.4 4 3.9.2 6
3.3.5 4 3.9.3 2
3.4.1 4 3.10.1 5
3.4.2 8 ★3.10.2 9
3.4.3 5 3.10.3 4
3.4.4 3
小 計
四、重點專科建設(shè)(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計
六、中醫(yī)護理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10

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