深圳證券交易所

立性，保證上市公司資產(chǎn)完整、人員獨(dú)立、財(cái)務(wù)獨(dú)立、機(jī)構(gòu)獨(dú)立和業(yè)務(wù)
獨(dú)立。
本單位及本單位的關(guān)聯(lián)人存在占用上市公司資金或要求上市公
司違法違規(guī)提供擔(dān)保的，在占用資金全部歸還、違規(guī)擔(dān)保全部解除之
前不轉(zhuǎn)讓所持有、控制的上市公司股份，并授權(quán)上市公司董事會(huì)辦理
股份鎖定手續(xù)。
六、本單位保證嚴(yán)格履行作出的各項(xiàng)公開(kāi)聲明與承諾，不擅自變
更或者解除。
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七、本單位保證嚴(yán)格按照法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文
件、《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所主板上市公
司規(guī)范運(yùn)作指引》和深圳證券交易所其他相關(guān)規(guī)定履行信息披露義
務(wù)，積極主動(dòng)配合上市公司做好信息披露工作，及時(shí)告知上市公司已
發(fā)生或擬發(fā)生的重大事件。
八、本單位同意接受深圳證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地
答復(fù)深圳證券交易所向本單位提出的任何問(wèn)題，提供深圳證券交易所
有關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或
副本，并委派法定代表人出席本單位被要求出席的會(huì)議。
九、本單位如違反上述承諾和保證，愿意承擔(dān)由此引起的一切法
律責(zé)任和接受深圳證券交易所的處分或采取的監(jiān)管措施。
十、本單位因履行本承諾而與深圳證券交易所發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟
時(shí)，由深圳證券交易所住所地法院管轄。
承諾人（蓋章）：
法定代表人簽名：
日 期：
此項(xiàng)承諾于 年 月 日作出。
見(jiàn)證律師：
日 期：
控股股東、實(shí)際控制人聲明及承諾書(shū)
（自然人版本）
第一部分 聲 明
一、基本情況
1．上市公司全稱(chēng)：
2．上市公司股票簡(jiǎn)稱(chēng)： 股票代碼：
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3．本人姓名：
4．別名：
5．曾用名：
6．出生日期：
7．住址：
8．國(guó)籍：
9．擁有哪些國(guó)家或者地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)（如適用）：
10．專(zhuān)業(yè)資格（如適用）：
11．身份證號(hào)碼：
12．護(hù)照號(hào)碼（如適用）：
13．近親屬的姓名、身份證號(hào)碼：
配偶：
父母：
子女：
兄弟姐妹：
14．最近五年工作經(jīng)歷：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任
本公司董事、監(jiān)事或者高級(jí)管理人員？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
三、是否在其他公司任職？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱(chēng)、注冊(cè)資本、經(jīng)營(yíng)范圍以及本人在該
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公司任職的情況。
四、是否存在下列情形：
（一）無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力；
是□ 否□
（二）因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市
場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿(mǎn)未逾五年，或者因犯罪被剝奪政
治權(quán)利，執(zhí)行期滿(mǎn)未逾五年；
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
（三）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，對(duì)該
公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日
起未逾三年；
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
（四）擔(dān)任因違法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法
定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任,自該公司、企業(yè)被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起
未逾三年；
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
（五）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
（六）是否存在占用上市公司資金或者要求上市公司違法違規(guī)提
供擔(dān)保的情形？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
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五、是否曾違反《證券法》等證券法律、行政法規(guī)受到刑事處罰
或行政處罰？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
六、是否曾違反其他法律、行政法規(guī)受到刑事處罰或行政處罰？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
七、是否曾違反證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則或者其他相關(guān)規(guī)定受到證券
交易所處分？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
八、是否因涉嫌違反證券法律、行政法規(guī)正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)
查？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
九、本人以及本人的配偶、父母、子女直接或間接持有本公司股
票及其衍生品種情況。
請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
十、在上市公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過(guò)去或者現(xiàn)在是否擁有
除前項(xiàng)以外的任何其他利益？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
十一、是否參加過(guò)中國(guó)證監(jiān)會(huì)或者深圳證券交易所組織或者認(rèn)可
的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
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十二、是否已明確知悉作為上市公司的控股股東、實(shí)際控制人，
指使上市公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員違背對(duì)上市公司的忠實(shí)義務(wù)，
利用職務(wù)便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益
遭受重大或者特別重大損失的，將被追究刑事責(zé)任：
（一）無(wú)償向其他單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者其他
資產(chǎn)的；
（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務(wù)或
者其他資產(chǎn)的；
（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供資金、商品、
服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；
（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供擔(dān)保，或者無(wú)
正當(dāng)理由為其他單位或者個(gè)人提供擔(dān)保的；
（五）無(wú)正當(dāng)理由放棄債權(quán)、承擔(dān)債務(wù)的；
（六）采用其他方式損害上市公司利益的。
是□ 否□
十三、除上述問(wèn)題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，
而不聲明該等事項(xiàng)可能影響本人對(duì)上述問(wèn)題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或
者完整性？
是□ 否□
如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
本人_____________（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)
確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者遺漏。本人
完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的法律后果。
聲明人（簽署）：
日 期：
此項(xiàng)聲明于 年 月 日作出。
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見(jiàn)證律師：
日 期：
第二部分 承 諾
本人 （正楷體）作為 股份有限公司（以
下簡(jiǎn)稱(chēng)“上市公司”）的控股股東（或者實(shí)際控制人），向深圳證券交
易所鄭重承諾：
一、本人保證嚴(yán)格遵守并促使上市公司嚴(yán)格遵守《公司法》、《證
券法》等法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件的相關(guān)規(guī)定。
二、本人保證嚴(yán)格遵守并促使上市公司嚴(yán)格遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布
的部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。
三、本人保證嚴(yán)格遵守并促使上市公司嚴(yán)格遵守《深圳證券交易
所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所主板上市公司規(guī)范運(yùn)作指引》和
深圳證券交易所其他相關(guān)規(guī)定。
四、本人保證嚴(yán)格遵守并促使上市公司嚴(yán)格遵守《公司章程》的
規(guī)定。
五、本人保證依法行使股東權(quán)利,不濫用股東權(quán)利損害上市公司
或者其他股東的利益，包括但不限于：
（一）本人及本人的關(guān)聯(lián)人不以任何方式占用上市公司資金及要
求上市公司違法違規(guī)提供擔(dān)保；
（二）本人及本人的關(guān)聯(lián)人不通過(guò)非公允關(guān)聯(lián)交易、利潤(rùn)分配、
資產(chǎn)重組、對(duì)外投資等任何方式損害上市公司和其他股東的合法權(quán)
益；
（三）本人及本人的關(guān)聯(lián)人不利用上市公司未公開(kāi)重大信息牟取
利益，不以任何方式泄漏有關(guān)上市公司的未公開(kāi)重大信息，不從事內(nèi)
幕交易、短線交易、操縱市場(chǎng)等違法違規(guī)行為；
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（四）本人及本人的關(guān)聯(lián)人不以任何方式影響上市公司的獨(dú)立
性，保證上市公司資產(chǎn)完整、人員獨(dú)立、財(cái)務(wù)獨(dú)立、機(jī)構(gòu)獨(dú)立和業(yè)務(wù)
獨(dú)立。
本人及本人的關(guān)聯(lián)人存在占用上市公司資金或要求上市公司違
法違規(guī)提供擔(dān)保的，在占用資金全部歸還、違規(guī)擔(dān)保全部解除之前不
轉(zhuǎn)讓所持有、控制的上市公司股份，并授權(quán)上市公司董事會(huì)辦理股份
鎖定手續(xù)。
六、本人保證嚴(yán)格履行作出的各項(xiàng)公開(kāi)聲明與承諾，不擅自變
更或者解除。
七、本人保證嚴(yán)格按照法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件、
《深圳證券交易所股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所主板上市公司規(guī)
范運(yùn)作指引》和深圳證券交易所其他相關(guān)規(guī)定履行信息披露義務(wù)，積
極主動(dòng)配合上市公司做好信息披露工作，及時(shí)告知上市公司已發(fā)生或
擬發(fā)生的重大事件。
八、本人同意接受深圳證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答
復(fù)深圳證券交易所向本公司提出的任何問(wèn)題，提供深圳證券交易所有
關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副
本，并親自出席本人被要求出席的會(huì)議。
九、本人如違反上述承諾和保證，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律
責(zé)任和接受深圳證券交易所的處分。
十、本人因履行本承諾而與深圳證券交易所發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟
時(shí)，由深圳證券交易所住所地法院管轄。
承諾人（簽署）：
日 期：
此項(xiàng)承諾于 年 月 日作出。
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見(jiàn)證律師：
日 期：

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